血液病总论

血液病总论一、血液病学的研究范围•一切先天或后天发生的血细胞或/及造血组织（器官）和有关血液成分，在数量和/或质量上的异常。•血液成分：指与凝血有关的蛋白、免疫球蛋白等•数量异常：减少：单系、多系；干（祖）细胞、成熟细胞；生成不足，消耗过多。增多：良性（反应性）、恶性（肿瘤性）；增殖、堆积。•质量异常：结构、功能：RBC、WBC、Plt凝血因子、免疫球蛋白。•血液学按研究的侧重，又可再分为：临床血液学（血液病学）、实验血液学二、造血组织及造血调节1.为什么要不断造血：血细胞寿命及维持正常水平每天需补充量寿命（生存期）每天需补充量（新生成）量细胞120天5×104/ml血血红小板7~10天2×104/ml血粒细胞6~12小时2×104/ml血淋巴细胞B细胞寿命短；T细胞一种活数天，少另一种数月、数年骨髓造血功能衰竭先PMN减少，Plt继之，贫血最后。淋巴细胞不少骨髓造血平时每日产量：RBC2.5亿/d粒细胞1.0亿/d血小板2.5亿/d髓造血潜力：可增加5至10倍，随年龄减低一个原红细胞经5天变成8个网织红细胞一个原粒细胞10天变成18至26个杆状核粒细胞2.造血组织（器官）：一切与血细胞生成有关的组织（器官）：骨髓、肝脾、胸腺、淋巴结不同时期的造血部位：胚胎：卵黄囊：最早胚期造血，很短时期后消失，产早期造血细胞。胎儿期：一切网织内皮细胞系统肝：第三个月中开始，第七个月渐少，产各种血细胞脾：第三至六个月开始，出生时达高峰出生后：主要在骨髓，肝脾不再造血，但仍有造血潜力，是病态时髓外造血的部位。成人造血主要在中轴骨的骨髓腔中，及股骨、肱骨头。造血部位可高度扩大，尤其是婴幼儿。胎肝输注治疗：选用胎龄四至五月为最佳3.骨髓1)骨髓内有大量神经、血管、无淋巴管骨髓内15%为骨小梁、85%为骨髓骨髓细胞有两大类：基质细胞：内皮细胞成纤维细胞脂肪细胞巨噬细胞造血细胞：2)骨髓造血细胞的增殖及分化：造血细胞的谱系：见图造血干（祖〕细胞向后代细胞发育时的特性演变：见表3)骨髓造血功能的调节：(1)造血微环境：血管神经基质细胞：分泌造血细胞生长/调节因子，影响造血细胞的增殖、分化、释放结缔组织基质物质：如氨基聚糖、纤维粘连蛋白、网状纤维（Reticulin）骨髓中的造血组织由成纤维细胞、内皮细胞构成网，造血细胞经纤维粘连蛋白结合于网及组织巨噬细胞、T细胞等。造血组织与血窦分开，有间隙相通。(2)造血调节因子：刺激、促进：造血生长因子，细胞因子如：GM-CSF、IL-3、IL-2、血小板生成素TCGF、BCGF、BCDFBPA、EPO抑制：如：g干扰素、TNF(±)TGF1b(±)(抑制增殖、促进分化)、造血细胞因子：糖蛋白，多肽生长因子，基因多位于第5及7号染色体长臂；大部分来自激活的T淋巴细胞（产IL3、GM-CSF等）；间质细胞（成纤维细胞、内皮细胞）：产IL3以外的许多造血生长因子，NK细胞（产TNF）,单核－巨噬细胞（产IL1、TNF）。主要作用方式：旁分泌，近距离作用。通过靶细胞上相应受体。信息传递：酶的活化核增殖、分化另有自分泌、激素等远近、正负调控。(3)骨髓细胞从造血部位向血窦的释放：•在造血生长因影响下，不成熟细胞在成熟过程中发生生物物理改变，以利释放，如红细胞脱核，红细胞丢失纤维粘连蛋白受体而减少粘着性，以便脱离网架而穿透孔隙进入血窦。•体液因子释放因子影响分化细胞及血窦壁神经、血管因素影响血窦壁以利细胞进入血窦血流(4)总之，正常的骨髓造血功能需有正常的：造血干(祖)细胞造血微环境造血调节基质必须的造血原料三、血液病学涉及病种：1.病种：红细胞减少：再生障碍性贫血缺铁性贫血巨幼细胞性贫血溶血性贫血：膜缺陷酶缺陷血红蛋白异常红细胞增多：真性红细胞增多症白细胞减少：如中性粒细胞缺乏白细胞增多：如淋巴细胞，嗜酸细胞增多恶性血液病：白血病淋巴瘤多发性骨髓瘤出血性疾病：血小板减少、功能障碍凝血因子缺少、血友病等高凝状态，高血栓形成倾向：弥散性血管内凝血非原发于血液病的血液学异常：肝病时的血液血异常肾性贫血及其它异常AIDS的血液学改变外科、妇产科的血液学问题输血医学：骨髓移植：2.明确几个概念：1)血液学异常及血液病不是少见病：如贫血营养性贫血：两岁以下发病率可达50％孕妇可达30％血红蛋白病：某些地区、民族达10-30％山西人群普查：16.6％有贫血PUMC(1981)住院病人12.7%有贫血2)许多血液学异常是由于营养、药物、毒素、环境因素、感染、其他疾病等所致。去除病因后，血液学异常可恢复正常3)大多数血液学异常是良性的可治的，轻者都在门诊处理，治愈后不再来。疑难病人复诊率高，显得多见，住院者多为重症，预后差住院病种分布不能代表实际发病率的差别。全国白血病年发病率2.37/10万全国再障年发病率0.75/10万部分地区血有病患病率3/10万哈医大1982～1983年儿科贫血1180例缺铁性贫血24.6%再障0.75%急性白血病7.5%要纠正“血液病是少见病”，“血液病预后不良”，“血液病难治”等一概而论的模糊认识。四、血液病的诊断1.一些表现要疑有血液病：（反映血细胞数量、造血组织增减）1)苍白：缺乏血色，注意光线，观察部位，原有肤色，其它影响因素。（HB100g/L常可察见）2)出血：多部位，经常性，自发性，程度及持续时间，不寻常部位，局部因素难解释者。3)反复感染：反复性，多部位，发展快，不寻常病因，一般抗菌素无效者。4)淋巴结肿大：多部位，成堆成团，大小，质地，无周围感染，无压痛。5)其它：骨关节痛、胸骨压痛、肝脾肿大，黄疸，指甲凹陷（匙状），舌红光或厚大，牙龈肿胀，某些神经系异常。2.识别及诊断血液病的注意事项：1)常应想到血液病：血液病可见于各科，首发表现不一，多种病可合并血液病异常。2)血液病没有绝对特异的表现；可疑时即应进一步检查。3)应首先想到常见病：4)应注意家族史：黄疸、脾大、出血者如HS，80%有家族史5)应注意地区性：G6PD缺乏（四川、广东、云南）珠蛋白生成障碍性贫血（广东、广西）营养性巨幼细胞性贫血（山西、陕西）6)应详追诱因：特别是药物、化学物质、放射线接触、职业、环境、饮食；感染、营养、疾病等。3.血液病的确诊：依化验检查1)重视血、尿、粪常规：常可提供初步线索。2)熟知血常规和骨髓检查的意义及限度A.血常规：包括Hb、有形成分计数、血片检查。现自动化，一次查10±项。WBC分类应人工检查。B.骨髓检查：有重要参考价值：造血细胞数、粒红比例、细胞巨幼变、巨核细胞数、特殊细胞，白血病、再障、多发性骨髓瘤、巨幼细胞性贫血、肿瘤转移的诊断等。部位：7岁后向心性萎缩穿刺：需证明取材确为骨髓：吸出物含骨髓小粒、有骨髓细胞。被血液稀释的程度：所见骨髓有核细胞中有3-37%来自血液，白血病时可达6-93%。干抽：局限性：看不出骨髓结构和纤维化活检：可看出骨髓造血与脂肪组织的比例、纤维化程度、异常细胞簇集情况等。C.骨髓扫描：看造血组织分布3)有目的，有步骤的选择特殊检查方法，如出血、溶血的检查。4)要尽量明确病型、病期。5)要追究发病原因或病理生理基础：如SLEITP，药物PMN，分辨原发性，继发性。五、血液病的治疗要有针对性，明嘹治疗能达到的目的。看清治疗的必要性、时机，确定方案、方法。1、消除病因：如造成缺铁性贫血的慢性失血。抗癌化疗，放疗2、针对发病机理或病理生理变化的治疗：如肝素用于DIC，免疫抑制剂治ITP3、顶替或(补充)治疗：输血及血液制品的应用骨髓移植(异基因者不全是代替作用)自体外周血造血干细胞的分离和应用、脐带血的应用4、其他对症治疗：解除病痛：如止痛、退热、止吐并发症的处理：如血友病的血肿合并症的处理：如感染支持治疗：营养：化疗中的营养维持细胞因子的作用心理治疗：解释病情，消除不必要的恐惧心理和错误概念；说明病因，预防再发，如营养不良性贫血；对恶性血液病人的心理治疗。（社会医学：血友病，骨髓移植的经济问题、社会问题、家庭问题）