临床实用补液

临床实用补液概述体液细胞内液细胞外液血管内液组织间液男：体重的40%女：体重的30%体重的15%体重的5%南充市中心医院体液概述•水和电解质是体液的主要成分；•肌肉组织含水较多（75%-80%）；•脂肪组织含水较少（10%-30%）；体液含量体重的60%体重的50%男女南充市中心医院临床补液：•一.临床补液----量•二.临床补液----质•三.临床补液----补钠•四.临床补液----补钾•五.临床补液----补钙•六.临床补液----补磷南充市中心医院（一）临床补液----量补液量继续丢失水量累积丢失水量生理需要水量南充市中心医院摄入（ml）排出(ml)饮水（Drinking)1000~1500食物水700代谢水300尿量(Urine)1000~1500皮肤蒸发(skin)500呼吸蒸发(lung)350粪便水(stool)150合计2000~25002000~2500正常人每日水的摄入和排出量(体内、外水交换)南充市中心医院（一）临床补液----量一.生理需要量除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为2000－2500ml，1.根据体重调整2.根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补3－5ml/kg。----180-300ml3.特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）南充市中心医院8am8am累积丢失继续丢失累积丢失？继续丢失?南充市中心医院病人累积丢失量的计算①根据临床表现补液（水）──────────────────────表现累积丢失量(×kg％)脱水程度──────────────────────有原因，无症状2轻＋口干，皮肤弹性差2～4中＋体位性低血压4～6重＋精神症状6～10极重──────────────────────首次补1/2丢失量，再根据脱水表现重新估计。南充市中心医院营养物质代谢（能量）•1.葡萄糖：体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量，正常人肝糖原100克，肌糖原150-400克（但在肌肉内，活动时利用），禁食24小时全部耗尽，一般糖的利用率为5mg/kgmin•2.脂肪：供能，提供必需脂肪酸，1克相当于产生9Kcal热量•3.蛋白质：1克相当于产生9Kcal热量南充市中心医院（二）临床补液----质•1.糖一般指葡萄糖，250－300g5%GS规格100ml：5g，250ml：12.5g，500ml：25g10%GS规格100ml：10g，250ml：25g，500ml：50g•2.盐一般指氯化钠，4－5g0.9%NS规格100ml：0.9g250ml：2.25g500ml：4.5g南充市中心医院（二）临床补液----质•3.钾，一般指氯化钾，3－4g10%氯化钾溶液，规格：10ml：1g一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml•4.一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每天应补蛋白质，脂肪。南充市中心医院（三）临床补液----补钠•男：补钠量mmol=[142--测定钠值]×体重(kg)×0.6•女：补钠量mmol=[142--测定钠值]×体重(kg)×0.5补钠量（g）=补钠量mmol/1000*质量浓度*1/2+生理需要量补多少？南充市中心医院（三）临床补液----补钠成分:1.0.9%NS规格100ml:0.9g500ml:4.5g2.10%NS规格10ml:1g输钠的安全浓度：3--5%0.9%NS10%NS浓度①100ml50ml4%②500ml50ml1.7%怎么补？南充市中心医院钠的平衡来源：食物排出：尿液汗液粪便钠的含量与分布；总量:45-50mmol/kg体重,50%于细胞外液正常需要量：4-5g/日平衡：排出量等于摄入量（多吃多排，少吃少排）②根据化验结果计算钠丢失量首次补充量：男：补钠量mmol=[142－测定钠值]×体重(kg)×60％×50％女：补钠量mmol=[142－测定钠值]×体重(kg)×50％×50％南充市中心医院（三）临床补液----补钠•正常值：血浆渗透压：290--310mmol/L血Na+：135--145mmol/L血CL-:103mmol/L如：女性病人，体重为60kg，Na+为130mmol/L补钠量（mmol）=（142-130）*60*0.5=360mmol补钠量（g）=360/1000*质量浓度58.5*1/2+生理需要量=10.5+4.5（g）南充市中心医院中枢神经系统脱髓鞘病变•中枢神经系统脱髓鞘病变（CPM)定义：在行低钠血症的纠正过程中，特别是血钠快速升高（48h内血钠升高18mmol/L）时，可能出现中枢神经系统损害，即中枢神经系统脱髓鞘病变。南充市中心医院低钠血症和CPM预防•急性低钠血症应迅速纠正，纠正速度说法不一，有每小时增加1mmol/L、2mmol/L或每天增加20mmol/L；•慢性低钠血症纠正速度不能超过每小时0.5mmol/L，血钠升高至125－130mmol/L时停止补钠，否则导致CPM南充市中心医院对于无症状轻度低钠血症，慢性低钠血症，严重急性低钠血症经急性期处理血钠升至120-125mmol/L症状明显缓解后，主要治疗措施是限水（1L）以下或低Na溶液的补充。南充市中心医院低钠血症和CPM预防•低钠血症的最佳治疗方案尚未确定，有两点已得到公认：–治疗应以神经系统症状为依据，而不是以血钠的绝对值为依据–无症状且神经系统未受累的患者，无论血钠多少均不应输注高张液体•低钠血症的处理应该个体化，必须考虑其严重程度、病因和低钠发生的时间南充市中心医院•在下列情况下暂停补钠危及生命的并发症已经改善，血钠已经恢复到125-130mmol/L；南充市中心医院补钠的治疗原则•治疗应以神经系统损害为依据，而不是以血钠的绝对值为依据；无症状的低钠血症患者，不论血钠水平多低，均不应输注高张液体。•纠正的速度：切忌过快取决与血钠下降的速度急性失钠：可适当放快慢性失钠：切忌过快（24h内12mmol/L），48h内18mmol/L尤其是营养不良，酒精中毒或肝病患者，容易出现脱髓鞘改变。南充市中心医院钾的平衡特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排来源：食物中的Ｋ＋(2～4g/d)去向：主要经肾形成尿排出，少量随粪便排出总量约为50mmol/kg体重,是细胞内液的主要阳离子正常需要量：3-6g/日（四）临床补液----补钾•体内钾总含量98%存在于细胞内液；2%存在于细胞外液正常血钾浓度为3.5—5.5mmol/L1.肌无力：先是四肢无力，以后可延及躯干及呼吸肌2.肠麻痹：厌食，恶心，呕吐和腹胀等症状3.心脏受累：主要表现在传导阻滞及节律异常，出现T波降低，变平或倒置，ST段降低，QT间期延长低钾的表现南充市中心医院（四）临床补液----补钾1.表现无特异性，可有神志模糊，感觉异常，和肢体弱无力；2.微循环障碍：如皮肤苍白，发冷及紫青，低血压等；3.最危险的高血钾可使心脏停跳；4.典型的心电图：T波高尖，P波波幅下降高钾的表现南充市中心医院（四）临床补液----补钾•补钾原则：①补钾以口服补较安全。②补钾的速度不宜快。一般＜20mmol/h。③浓度一般1000ml液体中不超过3g----3‰。④见尿补钾。尿量在＞40ml/h。细胞外液钾离子总含量仅为60mmol左右，输入不能过快，一定要见尿补钾。⑤低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾。100g糖=消耗2.8g钾。南充市中心医院（五）临床补液----补钙•体内钙以磷酸钙和碳酸钙的形式存在骨骼肌中。细胞外液的钙仅占总钙的0.1%•正常血钙的浓度为2.25—2.75mmol/L低钙的临床表现：神经肌肉的兴奋性升高有关，表现容易激动，口周和指尖麻木。针刺感，手足抽搐，肌肉痛等。诊断：血钙小于2mmol/L治疗：5%GS20ml+10%葡萄糖酸钙20mliv南充市中心医院（六）临床补液----补磷•成人体内含磷约700-800g，约85%存在于骨骼中，其余存在于软组织内，细胞外液含磷仅2g•正常血磷浓度为0.96—1.62mmol低磷的临床表现：缺乏特异性，轻度：神经肌肉症状，如头晕，厌食，肌无力；重度：可有抽搐，精神错乱，昏迷，甚至呼吸肌无力致死亡。治疗：需要警惕，采取预防措施；长期输液者每天应补充磷10mmol南充市中心医院临床补液----输血正常血红蛋白量：男：120—160g/L女：110—150g/L1U红细胞悬液含HBG约24--28g=（70-42）*60*0.05/25≈3.5U1UCRBC可提高血红蛋浓度5~7.5g/L所需血量南充市中心医院1.丢什么补什么①胃肠液，腹腔渗液，组织渗出液的丢失用等渗盐液等量补充，且每1000ml胃肠液加15%KCl10ml。②38℃以上体温每增高1℃，每日加液3～5ml/kg；汗透一套内衣内裤，加液1000ml。可用含钠30～70mmol/L液补充。气管切开：加液1000ml/24hr。可用含钠30～70mmol/L液补充。2.先盐后糖糖：一般指葡萄糖：250-300g。5%葡萄糖100ml=5g盐：一般指氯化钠：4-5g。0.9%氯化钠100ml=0.9g3.补充胶体4.见尿补钾钾：一般指氯化钾：3-4g。10%氯化钾10ml=1g(只有尿量达到每小时40ml以上，钾的补充才是安全的)5.兼顾酸碱平衡*小结补水量=生理需要水量+累积丢失水量+继续丢失水量补盐量=生理需要盐量+累积丢失盐量+继续丢失盐量补充能量=20kcal/kg/d(体重20kg以上者)因此成人每日消耗能量约为1000kcal补多少(量)？*脱水？肾性？补液试验1补液的基础倾向性床边进行10～30分钟补液500～1000ml尿量仍不增加尿量增加继续补液尿量增加尿量不增继续补液补液试验2速尿5～10mg治疗肾衰补液合适时每日尿量1000ml左右。补液速度为150ml+继续丢失量。尿量减少的常见原因及鉴别尿量监测脱水(肾前性)肾性肾后性临床补液不是一步到位的需要严格的监测出入量的平衡仅是一种“表面”的平衡，最重要的平衡是血容量及内环境的平衡补液的来源不仅依靠外部输入，更重要的是将体内多余的水“拉到”血管内，扩充血容量并排出体外原发病及其治疗至关重要补液注意要点：谢谢南充市中心医院