心脏疾病病人的护理

学习要求1、掌握体外循环前后病人的护理；掌握先天性心脏病、风湿性瓣膜病、冠状动脉粥样硬化性心脏病的护理诊断与合作性问题及护理措施。2、熟悉体外循环的基本装置、准备、实施及体外循环后的病理生理变化和治疗原则；熟悉先天性心脏病的治疗原则、护理评估、健康教育；风湿性瓣膜病及冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗原则、健康教育。3、了解心停搏液的作用机制和灌注方法。第一节概述第二节心内手术的基础第三节先天性心脏病外科治疗病人的护理第四节后天性心脏病外科治疗病人的护理第五节体外循环围手术期护理第一节概述心血管系统简介心包心脏血管心脏疾病的特殊检查右心室左心室心室收缩期心脏后面观心脏传导系统第二节心内手术的基础一、体外循环二、低温麻醉三、心肌保护一、体外循环1.定义：将回心的静脉血从上、下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血循环。2.人工心肺机主要配件：血泵、氧合器、变温器、滤器。3.体外循环后的病理生理变化体外循环示意图体外循环机3.体外循环后的病理生理变化1、代谢变化：代酸、呼碱2、电解质失衡：低钾3、血液改变：红细胞、血小板破坏4、肾功能减退5、肺功能减退6、脑功能障碍二、低温麻醉概念：通过降低体温来降低全身各脏器组织的代谢活动、减少耗氧量和增强一些重要脏器的组织细胞对缺氧的耐受性，从而满足在心脏大血管手术时需暂时性阻断血液循环的需要。分类：（1）浅低温30~35℃（2）中低温25~30℃（3）深低温25℃方法:体表降温和血液降温三、心肌保护心停搏液的组成1、心停搏剂：高钾、镁、普鲁卡因。2、低温（0-40C）。3、调节pH7.4，缓冲和抗衡厌氧代谢所引起的酸中毒。第三节先天性心脏病外科治疗病人的护理一、动脉导管未闭二、房间隔缺损三、室间隔缺损四、法洛四联症一、动脉导管未闭（一）概念是主动脉和肺动脉之间的先天性异常通道，位于降主动脉峡部与肺动脉根部之间。粗细长短不等，大多外径10mm左右，长约6~10mm。（二）身心状况临床表现1.症状导管细、分流量小者，可无自觉症状。导管粗、分流量大肺充血感冒、呼吸道感染、发育不良。2.体征：胸骨左缘第二肋间听到响亮粗糙连续性机器样杂音，向左锁骨下窝或颈部传导，局部触及震颤。3.周围血管体征：脉压增宽，颈部血管搏动增强，四肢动脉可触到水冲脉，听到枪击音。诊断（三）诊断检查心电图检查：多正常，左室肥大，有HP时右室肥大。肺血增多，肺门增大，心影增大。左房、左室增大，导管直径及分流方向。（三）诊断检查胎儿血液循环婴儿血液循环（三）治疗原则1、一岁前，观察及口服消炎痛。2、手术最适年龄为学龄前(2~6岁），自然寿命不超过50岁。3、婴幼儿伴有心力衰竭者、合并肺动脉高压者应及早手术。4、并发细菌性心内膜炎者，抗生素控制感染2个月后实行手术。5、出现艾森曼格综合征（肺动脉压力超过主动脉压力，右向左分流，发绀等）禁忌手术。（四）护理一、术前护理按胸外科护理常规进行护理。二、术后护理1.按开胸术后护理常规护理。2.并发症的护理（1）高血压严密监测血压的变化，遵医嘱用药。（2）喉返神经损伤注意观察声音的变化。二、房间隔缺损（一）概念左右心房之间的间隔发育不全，遗留缺损，造成血流可以相通的先天性畸形。分为原发孔和继发孔。（二）身心状况临床表现1.症状继发孔缺损多至青年期才开始出现症状，主要为劳累后气促、心悸、心房颤动；右心衰竭或呼吸道感染。原发孔早期为明显的肺动脉高压和右心衰竭。右向左分流者，紫绀或杵状指（趾）。2.体征：右心室明显肥大，病人左侧前胸略隆起，心搏动增强；肺动脉瓣区可听到2～３级吹风样收缩期杂音，伴第２音亢进、分裂。3.辅助检查心电图检查、X线检查、超声心动图（三）诊断检查胸片：心脏轻－中度增大EKG：右室肥大和传导阻滞超声心动图：显示缺口心导管检查：明确诊断（三）治疗1、手术适应证：除出现逆向分流为禁忌证外，均应手术治疗。2、手术方法：①介入疗法。②体外循环下直视修补（停跳、不停跳）。三、室间隔缺损（一）概念指室间隔在胎儿期发育不全，左右两室间出现的异常交通。VSD的各种类型（二）身心状况临床表现1.症状婴儿期易反复发生呼吸道感染，甚至左心衰竭；2岁以后症状好转，但劳累后常有气促、心悸、发育不良；进行性肺动脉高压者，幼年期出现发绀和右心衰竭。2.体征心前区常有轻度隆起；胸骨左缘第3、4肋间能扪及收缩期震颤，听到3--4级全收缩期杂音。3.辅助检查心电图检查、X线检查、超声心动图诊断（三）诊断检查胸部X线检查:肺充血，主动脉结缩小心电图检查：以右心室扩大的双心室负荷增加表现B超检查：确定缺损大小、部位、血流方向核心墙大小右心导管检查：可测定心室水平分流、肺血管阻力VSD合并肺高压早、晚期表现（三）治疗1、原则：缺损小暂行观察。婴幼儿心力衰竭反复发作；分流量超过50%或伴有肺动脉压力增高应早日手术。并发细菌性心内膜炎者，需待炎症控制后才能考虑手术治疗。艾森曼格综合征禁忌。2、方法：低温体外循环下心内直视修补术（停跳、不停跳）。三种畸形的鉴别房缺室缺动脉导管未闭发病率性别血压心脏杂音X线检查25~30%女男正常胸骨左缘第2~3肋间，2~3级收缩期杂音，喷射性，较少震颤心脏扩大，右房右室为主，肺野冲血，肺门舞蹈20~30%男女正常胸骨左缘第3~4肋间，3~4级收缩期杂音，多伴有震颤，传导广泛心影正常，或轻度扩大，可有左右室均扩大，肺野充血，肺门舞蹈较少见15%女男脉压大胸骨左缘第2肋间响亮连续粗糙的杂音，常有震颤，放射性传导，可有水冲脉及毛细血管搏动阳性，枪击音心脏中等至重度扩大，以左室为主，肺动脉段凸出，肺门舞蹈四、法洛四联症（一）概念：是一种常见的、复杂的、紫绀型先天性心脏病，包括肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥大。病理生理肺动脉口狭窄右心室排血受阻右心室压力超过左心室压力血液右向左分流动脉血氧饱和度下降（紫绀），肺循环血流量减少红细胞和血红蛋白↑（代偿缺氧）。（二）身心状况症状：紫绀，气促，喜蹲踞。突发缺氧性晕厥、抽搐。体征：发育不良，口唇、指、趾、甲床发绀，杵状指。胸前心搏动增强，可扪及震颤，胸骨左缘第2、3、4肋间听到收缩期杂音。实验室检查：血液浓缩，红细胞增多，血红蛋白增至150-200g/L以上，动脉血氧饱和度下降至0.90-0.40。（三）诊断检查心电图检查：电轴右偏，右心室肥大。X线检查：心影正常或稍大，肺动脉段凹陷，心尖圆钝，可呈“木靴形”，肺野清亮。超声心动图：室间隔连续中断，右心室增大，流出道或/和肺动脉狭小。（四）治疗手术适应征1、症状轻，5岁后施行根治术。2、婴幼儿缺氧严重，频发呼吸道感染和晕厥，先行姑息性分流术，长大再行根治术。手术方法1、分流术2、根治术法洛四联症肺动脉狭窄心室间交通（VSD）主动脉起始部右移，骑跨50％右心室肥大,几乎都是向心性的,卵园孔未闭偶尔作为附带畸形同时存在身心状况新生儿即发绀，尤以哭闹时显著。步行后易气促，喜蹲踞。病情严重者可突发缺氧性昏厥、抽搐体格检查：发育不良，口唇、眼结膜和指甲发绀，指（趾）呈杵状。胸前心博动增强，胸骨左缘第2、3、4肋间听到收缩期杂音，有时可扪及震颤。肺动脉瓣区第二音减弱或消失化验检查化验检查：HB增至150-200g/L以上，动脉血SaO2降至0.90一0.40EKG：电轴右偏，右心室肥大x线检查：可呈“木靴形”，主动脉影增宽UCG：是确诊的主要依据，必要时行右室造影化验检查右心造影的特征①肺动脉口显示不同程度狭窄，可呈现第三心室或/和肺动脉狭窄后扩张②主动脉和肺动脉同时显影③主动脉增粗，位置偏前治疗症状较轻者，可待5岁后施行根治术在婴儿期，如缺氧严重，屡发呼吸通感染或昏厥，可先行姑息性分流术过渡，待长大些再行根治术；有条件也可施行根治术护理诊断低效型呼吸形态清理呼吸道无效心输出量减少躯体移动障碍活动无耐力恐惧疼痛潜在并发症有感染危险知识缺乏语言沟通障碍护理措施一、手术前护理1、观察与控制病情2、心理支持3、预防和控制感染4、心导管检查5、术前准备护理措施二、术后护理1、生命体征观察2、心血管监护3、呼吸道管理4、引流管护理5、保持水电平衡6、饮食7、活动与休息8、并发症护理健康教育科学照顾病人和理调整饮食劳逸结合避免用力挤压胸部监测体温变化防止上呼吸道感染定期来院复查心脏瓣膜疾病一、二尖瓣狭窄二、二尖瓣关闭不全三、主动脉瓣狭窄四、主动脉瓣关闭不全五、冠状动脉粥样硬化性心脏病心包解剖一、二尖瓣狭窄病因1.风湿热：唯一已知的病因Aschoff(阿斯克拉夫)小体在非风心病中未发现2.先天性MS：罕见3.退行性变一、二尖瓣狭窄病理改变主要有三种特殊的病理改变瓣叶交界区的融合腱索的融合和缩短瓣叶的纤维化、僵硬、收缩和钙化临床上分为：隔膜型和漏斗型狭窄二尖瓣孔正常面积是4－6cm2维持病人生命的二尖瓣孔最小面积是0.5cm2身心状况临床表现症状：取决于狭窄程度。轻者静息时无症状、重者可出现气促、咳嗽、咯血、发绀等症状。体征：二尖瓣面容，脉律不齐（心房颤动），心尖区扪到舒张期震颤，闻及舒张期隆隆样杂音。左心衰，肺水肿、右心衰。诊断检查心电图检查：右房扩大表现超声心动图：测定伴口大小，有无返流和右房血栓X线检查:肺淤血改变（二）治疗原则：心功能Ⅱ级以上均应手术治疗。方法：1、闭式二尖瓣交界分离术。2、心导管球囊扩张术。3、体外循环下直视切开—修复、换瓣。二、二尖瓣关闭不全病因风湿退行性变先天性（一）身心状况临床表现症状：病变轻无明显症状。病变重或病程长可出现乏力、心悸、劳累后气促。体征：心尖区可听到全收缩期杂音，向左侧腋中线传导。肺动脉瓣区第二音亢进，第一音减弱或消失。晚期病人可出现心衰等体征。诊断检查超声心动图：诊断的主要依据，但测得的左室EF值存在假象（偏高）心导管检查：判断返流的程度及心室收缩功能，心腔直接压力，对评价有无心衰及肺血管病变的程度十分重要x线检查:肺淤血，左方及左室肥大（二）治疗原则：手术治疗方法：1、二尖瓣成形术2、二尖瓣替换术各种人工心脏瓣膜带支架生物瓣主动脉瓣狭窄AorticStenosis（AS）健康史主动脉瓣病变病理生理AS→左室排血受阻→后负荷↑→心肌细胞肥大→心脏增大、收缩力↓→左心衰→肺V压↑→肺水肿→右心衰。AS→体循环、冠脉供血不足→心肌纤维化身心状况AS的典型症状晕厥、心绞痛、左心衰、传导阻滞、右心衰诊断检查心电图二维超声及彩色多普勒胸部x线片主动脉瓣关闭不全Aorticregurgitation（AI）健康史病因风湿病细菌性心内膜炎马凡氏Marfan’s综合征先天性瓣叶畸形外伤健康史AI的病理生理AI↑→血液返流→容量负荷↑→心脏扩大→心肌肥厚→耗氧量↑、顺应性↓→左心衰→肺V压↑→右心衰身心状况较早出现活动后气促，与肺动脉高压有关部分主诉心绞痛股动脉可闻及枪击声，并可扪及水冲脉主动脉瓣区可闻及典型叹息样舒张期杂音，向心尖传导诊断检查胸部x线显示左心室扩大EKG：左心室扩大，晚期出现T波和ST段改变超声心动图可观察主动脉瓣关闭不全及血液返流情况护理诊断心输出量减少清理呼吸道无效水、电解质紊乱活动无耐力躯体活动障碍恐惧有感染危险语言沟通障碍潜在并发症知识缺乏护理措施一、术前护理1、增强自信心2、适应住院环境3、卧床休息，增加营养4、改善心功能，遵医嘱应用强心利尿剂5、做好术前重要器官功能检查，明确病热身体状况。护理措施一、术后护理1、监测生命体征，保持引流管通畅2、直视二尖瓣狭窄分离术及瓣膜置换术（1）维持良好的呼吸功能（2）维持良好的循环功能（3）引流管的护理（4）维持良好的肾功能（5）应用抗生素（6）抗凝治疗护理（7）预防压疮冠心病右冠状动脉右冠状动脉左冠状动脉健康史年龄：40岁以上中老年，49岁以上明显增高性别：男多于女血脂：血脂含量异常可