心脏疾病的生化标志物

章丘市人民医院检验科心脏疾病的生化标志物章丘市人民医院陈锡良章丘市人民医院检验科冠心病危险因素学说急性心肌损伤的生化标志BNP心衰的生化改变TnContents血脂与CHD概述CRP章丘市人民医院检验科心脏解剖章丘市人民医院检验科冠心病的发生发展动脉粥样硬化根据临床病理，冠心病的自然病程分4个主要阶段：①脂肪沉积、脂肪条纹形成，②粥样斑块形成，冠状动脉血流减少，③粥样斑块破裂，冠状动脉内血栓形成，心肌缺血，④一支以上冠状动脉完全阻塞或痉挛，心肌坏死。前两个阶段病人无症状，在心肌缺血阶段可发生稳定性心绞痛（也有人称休息心绞痛）和不稳定性心绞痛（变异性心绞痛），最后发展为心肌梗死。血栓血管内腔斑块不稳定性心绞痛（UAP)急性心肌梗死（AMI)斑块形成稳定性心绞痛章丘市人民医院检验科Homocysteine*心血管疾病是连续渐进的过程End-StageHeartFailureLeftVentricularHypertrophyHeartFailureHypertensionhs-CRPObesityTotalcholesterolDiabetesHDLcholesterolSmokingLDLcholesterolDyslipidaemiaTriglyceridesApoA-1ApoBLp(a)FibrinogenHomocysteineNT-proBNPPlateletHemostaticCapacity(PFA-100®)CardiacTroponinIMyoglobinCK-MBmasshs-CRPAPTTThrombinTimeAnti-XaassayforHeparinPTNT-proBNPCardiacTroponinIMyoglobinCK-MBmasshs-CRPD.DimerHomocysteineNT-proBNP章丘市人民医院检验科VascularDamage血管损伤Inflammation感染MyocyteNecrosis心肌细胞坏死AcceleratedAtherosclerosis加速的动脉粥样硬化HemodynamicStress血液动力学压力HbA1cBloodglucoseCreatinineClearanceMicroalbuminuriaCystatinCTroponin,CKMB,MyoglobinBNP,NT-proBNPhs-CRP,CD40L心血管疾病众多标志物章丘市人民医院检验科AS的机制学说血栓形成学说（vonRokitansky）1844年•脂肪浸润学说•（vonVirchow）•1856•平滑肌细胞克隆学说和损伤炎症反应学说（Russell）•1973动脉粥样硬化发病机制学说章丘市人民医院检验科心肌梗死诊断标准1979年WHO提出急性急性心肌梗死诊断标准：①典型的持续的胸痛史，②典型的心电图改变，包括ST段抬高和Q波出现，③心肌酶学的改变。并认为以上三项中的二项以上阳性可诊断为急性心肌梗死。一个理想的心肌损伤标志物除了高敏感性和高特异性外，还应该具有以下特性：①主要或仅存在于心肌组织，在心肌中有较高的含量，在正常血液中不存在，可反映小范围的损伤；②能检测早期心肌损伤，且窗口期长；③能估计梗死范围大小，判断预后；④能评估溶栓效果。章丘市人民医院检验科RelativeRiskofFutureCardiovascularEventsPMRidker,Circulation2001;103:1813-18章丘市人民医院检验科课件\潘柏申教授演讲资料.pptC反应蛋白是由于能和肺炎球菌荚膜的C-多糖物质发生沉淀反应而得名。正常血清中含量极微在急性炎症、肿瘤、组织损伤等患者的血浆中含量可成千倍增加，是一种经典的急性时相反应因子。CRP是冠心病的独立的危险因子，而且和冠心病的预后密切相关。冠心病患者CRP浓度较正常人明显增高，随着冠心病程度加重，从SAP到UAP至AMI，CRP水平随之升高，表明CRP浓度增高的程度可相应反映冠心病病情严重程度，与疾病严重程度呈现正相关。CRP可作为冠心病病情变化与斑块活动性的预测因子，辅助冠心病的监测。章丘市人民医院检验科血脂检测项目——哪些是最有临床价值的?陈灏珠(复旦大学附属中山医院，上海200032)章丘市人民医院检验科HDLLDLVLDLLp(a)IDL脂蛋白结构临床通常测定血清脂蛋白胆固醇、甘油三酯或载脂蛋白来反映整个脂蛋白情况血浆脂质谱与AS心脑血管病相关临床应用的新思考章丘市人民医院检验科《中国成人血脂异常防治指南》背景及引言血脂与脂蛋白血脂检测及临床意义血脂异常分类血脂异常的检出与心血管病整体危险评估降脂治疗在冠心病防治中的循证医学证据血脂异常的治疗原则治疗性生活方式改变血脂异常的药物治疗血脂异常治疗的其他措施治疗过程的监测特殊人群的血脂异常治疗附录:临床血脂测定建议2002年全国营养与健康调查血脂人群水平及分布状况高脂血症的膳食治疗章丘市人民医院检验科历史演变1954年首先报告测定天门冬氨酸转氨酶（aspartateaminotransferase,AST）有助诊断AMI，1952年首先从牛心肌提纯乳酸脱氢酶(lactatedehydrogenase,LD)，1955年用于诊断急性心肌梗死。1963年发现了肌酸激酶(creatinekinase,CK)在急性心肌梗死时快速升高，1966年发表了CK-MB在急性心肌梗死诊断中作用的报告，CK和LD的同工酶检测提高了诊断的特异性。1979年WHO提出急性心肌梗死诊断标准，血清AST、LD、CK以及同功酶组成血清心肌酶谱，在60、70年代在诊断AMI中起过重要的作用。1985年出现应用单抗测定CK-MB质量(CK-MBmass)方法，CK-MBmass成为测定CK-MB的首选方法。1989年诊断急性心肌梗死的心肌肌钙蛋白T（CardiactroponinT,cTnT）试剂诞生，1992年cTnT首次用于不稳定性心绞痛，同时出现了心肌肌钙蛋白I（CardiactroponinI,cTnI）。1994年CK-MB亚单位开始用于临床病人的早期分筛，1996年发表大样本的cTnT和cTnI的临床应用报告。近几年内，国内外一致认为肌红蛋白和CK-MB亚型是急性心肌梗死早期标志物，肌钙蛋白是心肌损伤的确诊标志物。章丘市人民医院检验科传统的心肌酶谱检测项目:AST（GOT）谷氨酸氨基转移酶LDH乳酸脱氢酶LDH-1乳酸脱氢酶-1CK肌酸激酶CK-MB肌酸激酶同工酶MBα-HBDHα-羟丁酸脱氢酶章丘市人民医院检验科（一）天门冬氨酸转氨酶AST在AMI发生后6～12h升高，24～48h达峰值，持续到第5天或一周降低。由于AST不具备组织特异性，血清单纯AST升高不能诊断心肌损伤。当今学术界已不主张AST用于急性心肌梗死诊断。章丘市人民医院检验科（二）乳酸脱氢酶（LD）及其同工酶临床检测急性心肌梗死时LD和LD同工酶的应用原则：①限制LD应用，不作为常规检查项目，对病人作个案处理，主要用于排除急性心肌梗死诊断；②在胸痛发作24h后测定LD同工酶，作为CK-MB补充；③LD出现较迟，如果CK-MB或cTn已有阳性结果，AMI诊断明确，就没有必要再检测LD和LD同工酶。章丘市人民医院检验科（三）肌酸激酶（CK）及其同工酶CK是心肌中重要的能量调节酶。CK是一种二聚体，由M和B两个亚基组成，形成CK–MM、CK-MB和CK–BB同工酶。CK–BB存在于脑组织中，CK–MM和CK-MB存在各种肌肉组织中，不同肌肉同工酶的比例不同，骨骼肌中98％～99％是CK–MM，1％～2％是CK-MB；心肌内80%左右也是CK–MM，但CK-MB占心肌总CK的l5%～25%。各种CK同工酶还可根据电泳的不同的等电点分出若干亚型，如CK-MB可分为CK-MB1和CK-MB2。章丘市人民医院检验科1．CK的检测方法最常用的CK检测法为生物化学法，。检测CK-MB的方法很多，新一代的方法是用单克隆抗体测量CK-MB的质量(mass)，用二株抗CK-MB的单抗测定CK-MB蛋白量。CK同工酶亚型不是临床常规项目，但在研究室开展很广。最近利用高压电泳分离CK同工酶亚型，快速、敏感为较为常用。章丘市人民医院检验科2.临床意义既可以用于较早期诊断AMI，也可以用于估计梗死范围大小或再梗死。CK和CK-MB在AMI发生后4～6h即可超过正常上限，24h达峰值，48～72h回复正常，CK半寿期10～12h。CK作为急性心肌梗死标志物物有以下优点：①快速、经济、有效，能准确诊断急性心肌梗死，是当今应用最广的心肌损伤标志物。②其浓度和急性心肌梗死面积有一定的相关，可大致判断梗死范围。③能测定心肌再梗死。④能用于判断再灌注。其缺点是：①特异性较差，特别难以和骨骼肌疾病、损伤鉴别。②在急性心肌梗死发作6h以前和36h以后敏感度较低，只有CK-MB亚型可用于急性心肌梗死早期诊断。③对心肌微小损伤不敏感。CK同工酶的特异性和敏感性高于总CK，目前临床倾向用CK-MB替代CK作为心肌损伤的常规检查项目。章丘市人民医院检验科心肌肌钙蛋白TroponinT(39.7kd)连接肌钙蛋白复合物至原肌球蛋白细丝TroponinC(18kd)结合钙离子使肌肉收缩TroponinI(22.5kd)在静止状态抑制收缩肌钙蛋白是与心肌和骨骼肌收缩有关的调节蛋白，调节肌肉的收缩和舒张。肌钙蛋白是横纹肌的结构蛋白，存在于肌原纤维的细丝中，由肌钙蛋白Ⅰ、肌钙蛋白T、肌钙蛋白C，3个亚基组成。肌钙蛋白是目前用于诊断心肌损伤时较好的确定标志物；肌钙蛋白升高表明存在心肌损伤，但可以是无症状的MI或有缺血损伤却无明显症状；如果不存在缺血损伤，应该考虑找寻引起心肌损伤的其他病因。章丘市人民医院检验科心肌肌钙蛋白（一）心肌肌钙蛋白T1.心肌肌钙蛋白T(cTnT)的检测近年发现应用cTnT对不稳定心绞痛病人监测可以发现一些轻度和小范围心肌损伤。2.cTnT的临床意义在cTnT假阳性病人中，除了不稳定性心绞痛外，有可能有微小梗死灶、心肌炎病人。cTnT还可用于评估溶栓疗法的成功与否，观察冠状动脉是否复通。cTnT还常用于判断急性心肌梗死大小。不稳定性心绞痛是冠心病的一种，其严重程度介乎普通心绞痛和急性心肌梗死之间，对于这种微小的心肌损伤，CK-MB常常不敏感，阳性率仅为8％，cTnT对不稳定性心绞痛阳性率达39％。对于心肌炎诊断，cTnT是比CK-MB敏感得多的指标，但是cTnT阴性仍不能排除心肌炎的存在。章丘市人民医院检验科心肌肌钙蛋白（二）心肌肌钙蛋白I1.cTnI的特性恰当选择氨基酸序列，就可以制备出特异的抗cTnI单抗，只识别来自心肌的TnI，可使识别特异性达100%。2.cTnI的临床意义cTnI是一个十分敏感和特异的急性心肌梗死标志物。和cTnT一样，cTnI可用于溶栓后再灌注的判断。cTnI可敏感地测出小灶性可逆性心肌损伤存在。3.心肌肌钙蛋白的评价(1)优点1）由于心肌中肌钙蛋白的含量远多于CK，因而敏感度高于CK，不仅能检测出急性心肌梗死病人，而且能检测微小损伤，如不稳定性心绞痛、心肌炎。2）在恰当选择肌钙蛋白特异的氨基酸序列作为抗原决定簇，筛选出的肌钙蛋白抗体，其检测特异性高于CK。3）有较长的窗口期，cTnT长达7天，cTnI长达10天，甚至14天。有利于诊断迟到的急性心肌梗死和不稳定性心绞痛、心肌炎的一过性损伤。4）双峰的出现，易于判断再灌注成功与否。5）肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用于判断病情轻重，指导正确治疗。胸痛发作6h后，血中心肌肌钙蛋白浓度正常可排除急性心肌梗死。(2)缺点1）在损伤发作6h小时内，敏感度较低，对确定是否早期使用溶栓疗法价值较小。2）由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差。章丘市人民医院检验科肌红蛋白从病理生理学角度讲，心脏标志物出现早晚与分子大小和其细胞中存在部位有关。标志物分