心脏疾病的生物化学标志物

心脏疾病的生物化学标志物张振玲2006-2-28心血管病是全球死亡的首要原因!!!发达国家中心血管疾病的主要死因－－冠心病心血管病是全球死亡的首要原因全死因中心血管疾病死亡占50%发达国家死亡中近50%是死于心血管疾病发展中国家死亡中25%归因于心血管疾病全球死因顺位的前两位均是心血管疾病全球死因顺位死因顺位死亡人数（万）缺血性心脏病72脑血管疾病46急性下呼吸道感染37.45结核29.1慢性阻塞性肺部疾患（COPD）28.9人口老龄化－冠心病发病率21世纪初30年内，全球将面临的严重问题–1990年代跨入老龄化国家行列的为8.59％–2020年，跨入老龄化国家行列的10％–2030年，跨入老龄化国家行列的将达21.5％老年人群健康脆弱，有极高的患病率老龄化趋势将使慢性病增加，冠心病增加冠心病流行趋势北欧、北美、西欧等市场经济国家和地区冠心病的发病率在下降。欧洲中东部，包括前苏联的许多地区，冠心病发病率正在以惊人的速度上升。发展中国家，亚洲人口冠心病发病率明显升高——生活方式的逐渐西化。亚洲人群冠心病的流行特征死亡率各国间有不同–新加坡最高（150/10万）、马来西亚100/10万–香港50/10万、中国:男81/10万,女35/10万年龄结构不同–菲利宾60％人口19岁、–香港、日本预期寿命男76岁、女80岁经济发展速度不一样致动脉硬化冠心病危险因素水平不同–脂肪摄入量、血胆固醇水平、吸烟率、糖尿病未来我国冠心病患病率年龄组2000年（万人）2010年（万人）2020年（万人）2030（万人）30169188221279408981523179422295010491997349542286021583577658312149患病率（‰）335282124增加倍数11.52.43.7中国心血管疾病流行趋势不容乐观中国心血管疾病流行趋势不容乐观1998年，心血管疾病死亡占总死亡的58%2020年，心血管疾病死亡占总死亡的79%冠心病和脑卒中将成为心血管疾病中的主要原因中国冠心病流行趋势明显的性别差异男性高于女性明显的地区差别城市高于农村北方高于南方南方沿海城市发病率显著上升在人群中流行分布差异较大冠心病事件年龄标化发病率05010015020025030019841985198619871988198919901991199219931994199519961997男性女性合计部分监测人群，1984-1997年（35-74岁，1/10万）我国城市和农村冠心病死亡率（/10万）010203040506070198819891990199119921993199419951996城市农村心血管疾病是全球疾病负担的首要原因1990年2020年顺位疾病或伤害顺位疾病或伤害1下化呼吸道感染1缺血性心脏病2腹泻2抑郁症3孕产期疾病3交通事故4抑郁症4脑血管疾病5缺血性心脏病5COPD冠心病发病的病理基础动脉粥样硬化（atherosclerosis）（冠状动脉粥样硬化）各种致动脉硬化冠心病危险因素高血压缺少锻炼饮酒过量吸烟超重糖尿病血脂异常遗传因素不合理膳食结构无危险因素吸烟吸烟高脂血症吸烟高血压高脂血症年龄（岁）5052545658606264？吸烟酗酒高血压糖尿病高脂血症精神压力···动脉粥样硬化与冠心病危险因素右心房左心房右心室左心室肺动脉肺部毛细血管网二氧化碳肺泡氧气肺静脉主动脉全身毛细血管网氧和营养物质组织细胞二氧化碳和废物上、下腔静脉血液循环途径肺循环体循环冠脉循环血液由主动脉基部的冠状动脉及其分支，进入心肌的毛细血管网，再由静脉流回右心房的循环。冠脉循环是给心脏本身输送氧和营养物质并运走废物的。如果冠状动脉发生病变（如动脉硬化、管腔变窄等）致使心肌缺血，就会引起冠心病，甚至发生梗塞，危及生命。心脏的结构及血液流动方向冠状动脉的结构示意图冠状动脉示意图血管一般结构模式图动脉内皮功能失调－动脉硬化的始动因素706050403020100钙化、出血、溃疡、血栓纤维斑块脂纹、粥样斑块内皮损伤临床表现（年龄）动脉硬化引起的疾病冠状动脉——心绞痛、心肌梗死脑动脉——脑卒中、缺血性脑病肾动脉——尿毒症下肢动脉——间歇性跛性冠状动脉病变的进展过程Copyright1989.Novartis.ReprintedwithpermissionfromtheAtlasofHumanAnatomy,illustratedbyFrankH.Netter,M.D.Allrightsreserved.动脉内皮损伤血管壁重构高血压糖尿病吸烟高血脂损伤后的内皮渗漏，粘附，不能正常收缩和舒张动脉粥样硬化病变的发展过程(病理)脂斑期标本取自5岁儿童的主动脉动脉粥样硬化病变的发展过程(病理)脂纹期标本取自20岁青年的主动脉动脉粥样硬化病变的发展过程(病理)纤维斑块期主动脉纤维斑块动脉粥样硬化病变的发展过程(病理)斑块破裂主动脉斑块中有溃疡形成急性冠脉综合症的病理生理学不稳定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬细胞内在的压力，张力外部的剪切力裂缝大裂缝小裂缝闭合血栓(QwMI)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓急性心肌梗死诊断标准（1979年WHO）典型临床表现特征性心电图心肌损伤特异性标志物AMI急性冠状动脉综合征的旧分型急性冠状动脉综合征包括：–不稳定性心绞痛（UAP）–非Q波心肌梗死（NQMI）–Q波心肌梗死（QwMI）猝死应是ACS的临床表现之一急性冠状动脉综合征的新分型1．ST段抬高的急性冠状动脉综合征–ST断抬高的急性心肌梗死(STEMI)–变异性心绞痛？2．ST段不抬高的急性冠状动脉综合征–ST断不抬高的心肌梗死(NSTEMI)---cTn–不稳定性心绞痛(UA)胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP急性冠状动脉综合征的新分型急性冠状动脉综合征ST段抬高的心肌梗死（STEMI）闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主血管性闭塞，血流持续中断尽早、完全、持续开通梗死相关动脉溶栓、直接PTCA“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性ST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛非闭塞性血栓，血小板成分为主血流减少，或者间歇中断；栓塞稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态抗栓、抗缺血可“防患未然”，具有可挽救性ST抬高的ACSST不抬高的ACS心梗不典型表现主要有以下几种1上腹剧痛型一位65岁的老人因腹痛就诊（无心绞痛史），主诉突发上腹剧痛，腹肌紧张，接诊医生怀疑是急腹症，准备剖腹探查。术前，做例行心电图检查，意外发现是急性下壁心梗，按心梗治疗，病情稳定，上腹剧痛消失。严重反酸型一位医生，发病前一日做心电图正常，翌日晚临睡前，突感大量胃酸上涌至食管，有难以忍受的烧灼感，自认为是胃病反酸，半小时后烧灼感逐渐减轻。次日，照常出门诊。当他路过心电图室时，无意间进去做了个心电图，没想到心电图显示为急性前间壁心梗。牙痛咽痛型一位突发剧烈牙痛和咽喉痛的病人，到五官科看病，经医生检查未发现牙和咽喉疾病，给她开了点止痛药。因她还患高血压病，又到心内科看病。医生给她做常规心电图检查，心电图示急性前壁心梗。经分析判定，牙痛和咽痛系急性心梗所致。沉默型（也称无型）笔者曾对某单位进行健康体检，发现有3位受检者心电图显示陈旧性心梗，当询问何时患心梗时，3位受检者竟全然不知，都说平时身体很好，从未得过心脏病和其他疾病。可见有的心梗发病时既可无疼痛，也可无任何症状。颈、背剧痛型一位病人因颈、背突然剧痛到医院骨科求医，医生检查其颈部和背部未发现异常，开单让其拍脊柱X光片，在拍片过程中猝死。因死因不明，征得家属同意后做尸体解剖。尸解结果：急性后壁心梗，心脏破裂。上肢和指端麻木型一位病人因左上肢和左手无名指突发麻木感，持续两日不消失到医院就医。骨科医生考虑可能是颈椎病，但拍颈椎片和做颈椎CT结果正常，诊断不明。后经内外科会诊，做全面检查，心电图显示急性前侧壁心梗。按心梗治疗，麻木症状消失。心梗不典型表现主要有以下几种2心梗不典型表现主要有以下几种3猝死型北京军区总医院有一位退休医生，午睡起床后骑自行车到小卖部买了一盒香烟，骑车返回自家门口时，突然摔倒在地，人事不省。家人急送急诊科，医生检查心脏己停跳。开胸心脏按摩，见心脏破裂（急性心梗所致）。心梗的上述临床表现虽少见，因不被认识易被忽略，因而后果更严重，故对这些形形色色的心梗表现，患者和医务人员应想到急性心梗的可能性，提高警惕。2004年07月23日《健康时报》北京军区总医院主任医师张禹心肌酶学改变AMI的血清心肌标记物及其检测时间项目肌红蛋白心脏肌钙蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出现时间（h）1~22~42~463~46~12100%敏感时间（h）4~88~128~128~12峰值时间（h）4~810~2410~242410~2424~48持续时间（h）0.5~15~105~143~42~43~5注：★应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），AST〉ALT方有意义；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶。MbCK-MBcTn提示+++强烈提示AMI---排除AMI++-过去12小时心肌或骨骼肌有坏死-++过去12小时心肌细胞有坏死-+-心肌或骨骼肌细胞有坏死--+过去12-26小时可能有心肌坏死+--AMI早期或骨骼肌坏死+-+强烈提示AMIMb﹑ck---MB﹑cTn检测的临床分析cTnI﹑myo﹑ck---mB主要参数检测项目参数项目cTnI（ng/me）myo（ng/me）ck-mB（ng/me）敏感度（最低检出值）0.51.00.6检出范围0.5-1501.0-5000.6-300参考值范围男女＜0.519—90＜5.0＜0.512—76＜5.0AMI判定值2.0905.0心血管系统如何能更快更准确更全面的诊断AMI时心电图并不能典型归类诊断急性心肌梗塞之困难•一半有不稳定胸口窒息痛的病人，入院•病人重发梗塞诊断困难引致不能及时诊断AMI延迟适当的治疗、护理•临床需要尽早分辨、准确诊断AMI方法肌肉组织心肌心肌细胞特异性标志肌钙蛋白ICT肌钙蛋白I释放入血c心肌坏死（氨基酸顺序40％差异）心肌细胞肌红蛋白肌酐激霉MB心肌坏死释放入血（含量大）血液浓度明显升高(CK-MB)65432104812162024487296h肌红蛋白CK-MB肌钙蛋白浓度急性心肌梗塞后各项指标变化肌红蛋白升高高峰回落肌酐激霉MB肌钙蛋白I1-2h4-8h6-8h5-12h10-24h12-24h18-30h48-72h5-7d肌红蛋白的临床意义•早期诊断•特异性低•灵敏度高急性心梗后最早(1-2h)出现的标记最早能排除非急性心梗阴性预测率为99%体内周期短，对重发梗塞特别灵敏肌红蛋白测定能有效分辨非急性心梗，使急性心梗病人能尽早得到治疗.有效观察溶栓疗效肌钙蛋白I的临床意义诊断急性心肌梗塞特异性98%•特异性强、确诊率高•灵敏度低急性心梗发病后6h才出现，应与肌红蛋白一同使用肌钙蛋白I升高即可确诊为急性心肌梗塞，得到治疗体内周期长，对外地病人延误求诊亦能诊断对极轻微的心肌创伤都能检出胸痛ECG发病肌钙蛋白I肌红蛋白CK-MB急性心梗+–++8h8h随访+复发心梗肌红蛋白注意事项肌酐激霉MB•骨骼肌损伤肌红蛋白升高•肾功能衰竭CK-MB增高心肌标记物的评价CK-MB亚型和肌红蛋白诊断早期（6小时内）MI最有效，而cTnT/cTnI则对心脏有高度特异性，病程晚期诊断MI最有效。肌钙蛋白（cTnT/cTnI）能够发现少量心肌损害，即“微灶性MI”（微梗死），并且肌钙蛋白的浓度对预后的评价更有意义。CK-MB是大面积MI有用的标记物，但是CK-MB正常不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危险。CK-MB要连续测定。使用肌钙蛋白时，临床医务人员和检验科人员要熟悉使用方法，努力协作，缩短测定时间。强调：发病6小时内，肌钙蛋白可以不升高，此时