心脏病人的非心脏手术麻醉

心脏病病人非心脏手术麻醉术前评估心血管疾病性质程度和受累脏器的功能心功能分级手术创伤并存其它疾病麻醉和手术者的水平术中和术后治疗监测条件多因素心脏危险指数心肌梗死6个月————10分年龄70岁————5分第三心音颈静脉怒张等心衰——11分主动脉瓣狭窄——3分非窦性心律房早——7分室早5次/分——7分胸腹大血管手术——3分急诊——4分PaO260mmHgPaCO250mmHgK+3mmol/L评估方法0——5分为1级6——12分为2级1——2级手术危险与一般人无大差别13——25分3级应给予适当治疗改善心功后再手术26分4级只行挽救生命的手术术前特殊检查ECG运动试验动态心电图超声心动图射血分数(EF)0.35冠脉造影术前准备利尿药：酚噻嗪类低钾血容量不足术前2天停用洋地黄类药：地高辛术前1天停用抗高血压药：用至手术当天受体阻滞剂和钙通道阻滞剂：适当减量控制肺感染加强营养心功能分级级别1级234屏气试验30s20-30s10-20s10s临床表现体力活动无体力活动后轻微活动后不能平卧心悸气短心悸气短心悸气短端坐呼吸临床意义心功能正常心功能较差心功能不全心功能衰竭麻醉耐受良好正确处理充分准备延迟手术EF0.550.5—0.40.30.2CIL/min.m22.52.52.01.5CSEA心脏病有限的腰麻平面低浓度低剂量硬膜外衔接好低浓度小剂量分次注入麻醉前适当扩容吸氧早用小剂量麻黄素控制低血压心律失常良性窦性心动过缓60次/分窦性心动过速100次/分阵发性室上性心动过速160-250次/分房扑和房颤120-160次/分恶性室性早搏(二.三联律)阵发性室性心动过速室扑和室颤传导阻滞室内传导阻滞:左右束支阻滞Ⅰ传导阻滞Ⅱ传导阻滞Ⅲ传导阻滞处理：阿托品0.5-1mg血压低,麻黄碱10-15mg血压正常,异丙肾上腺素5-10μg起搏器围术期严重心律失常的处理1心动过缓40次/分阿托品0.5-1mg血压低,麻黄碱10-15mg血压正常,异丙肾上腺素5-10μg2心动过速150次/分(小儿180次/分)艾司洛尔0.5-1mg/kg维拉帕米100-150μg/kg心衰西地兰0.2-0.4mg代偿性病因治疗3阵发性室上性心动过速血压低去氧肾上腺素甲氧胺血压正常艾司洛尔0.5-1mg/kg维拉帕米100-150μg/kg心衰胺碘酮150mg西地兰0.4mg＋艾司洛尔0.5-1mg/kg预激综合征(WPW)胺碘酮75-150mg４室性心律失常（早搏→室速→室颤）利多卡因1-2mg/kg胺碘酮150mg同步(非同步)电复律胸外100Ws胸内5-10Ws交感神经兴奋艾司洛尔0.5-1mg/kg补充钾镁５％NaHCO31-2ml/kg提高心肌室颤阈心力衰竭概念:心脏泵血功能不全综合征分类:低心排高心排充血性左心衰:二尖瓣主动脉瓣高血压容量负荷过重→肺充血水肿右心衰:肺动脉高压→体循环淤血左心衰→肺充血→肺动脉高压→右心负荷过重→右心衰→全心衰原因:①心梗心肌炎②后负荷↑高血压二尖瓣与主动脉瓣狭窄③前负荷↑二尖与主动脉瓣关闭不全输液↑④心包填塞⑤肺部疾病血流动力学:心排血量↓临床表现:左-血压↓心率↑呼吸困难粉色痰右-外周充血围术期急性心衰的处理纠正基础病因诱发因素高浓度吸氧PEEP3－10镇痛静减少氧耗咪唑＋吗啡减轻心脏负荷利尿扩张血管增加心肌收缩力激素与麻醉相关心脏综合征病态窦房结综合征病因：窦房结功能障碍表现：心率慢快慢交替诊断：阿托品心率＜９０次／分处理：起搏器禁用β受体阻滞剂预激综合征阵发性室上性心动过速麻醉准备：镇静麻醉管理：全麻避免用阿托品异搏定5-10mg阿－斯综合征心脑综合征：由心脏病引起脑缺血脑心综合征：由脑病引起心肌缺血艾森门格综合征先心病左向右分流→肺动脉高压→右向左分流→紫绀→低氧血症腔静脉综合征上腔静脉综合征：上腔静脉阻塞静脉压↑下肢输液下腔静脉综合征：下腔静脉阻塞上肢输液循环监测指标HR(次/min):正常60~9050缓160速BP(mmHg):SBP100~130DBP70~80MBP70~10050低血压110高血压脉压30~4020心排量↓50老年主动脉反流CVP(cmH2O):6~12影响动静压的因素每搏输出量：收缩压高低－－多少外周阻力：舒张压高低－－大小心率：脉压循环血量和系统容量心脏收缩力体位呼吸BP与CVP原因处理BP↓CVP↓容量↓↓充分补液BPCVP↓容量↓适当补液BP↓CVP↑心衰容量↑强心纠酸BPCVP↑V血管收缩扩V血管BP↓CVP心衰容量↓补液试验呼吸监测指标空气SpO2(%)95~99氧97PaO2(mmHg)80~100氧合指标低氧血症SpO290PaO260严重缺氧SpO275PaO240PETCO2(mmHg)肺通气血流35~45维持28~32PaCO2(mmHg)35低碳酸血症45高碳酸血症PvCO2(mmHg)45~48血气(A)PH:7.35~7.45SaO2:90~100%PaO2:80~100mmHgPaCO2:35~45mmHgBE:±3mmol/L5%NaOH100~200mlHct:35~45%K+3.5~5.5mmol/L3室颤7心跳停止Ca+2.2~2.7mmol/L2低5高心血管活动的调节神经调节:①心脏血管神经支配②心血管中枢③心血管反射体液调节:①肾素-血管紧张素系统②肾上腺素-去甲肾上腺素③血管加压素心脏血管神经支配心脏:交感（）—儿茶酚胺—β受体副交感—乙酰胆碱--M受体血管：交感－－α受体强心药作用指征用法西地兰强心心衰0.2-0.4mg米力农强心25μg/min.kg扩血管0.5μg/min.kg肺体循环↓前后负荷↓心排量↑抗心律失常药指征用法利多卡因室性1-2mg/kg艾司洛尔快速0.5-1mg/kg异搏定室上性0.15mg/kg胺碘酮室性房性150-300mg扩血管药作用指征硝酸甘油扩血管(VA)心绞痛硝普钠扩血管(VA)控制性降压合心爽扩血管心率↓心绞痛高血压压宁定扩血管高血压危象酚妥拉明扩血管（α）拮抗肾上腺素血管活性药受体作用指征肾上腺素α↑β↑↑强心血压↑心肺复苏去甲肾α↑↑β↑血压↑细胞嗜铬瘤异丙肾αβ↑↑心率↑血压↓传导阻滞间羟胺α↑↑β↑血压↑心率↓休克麻黄碱α↑β↑血压↑心率↑休克苯肾α↑↑β血压↑休克多巴胺α↑↑β↑↑DA强心血压↑心衰休克阿托品M↓心率↑窦缓酚妥拉明α↓血压↓细胞嗜铬瘤硝酸甘油0.1-1μg/kg.min硝普钠0.1-5μg/kg.min(200mg)合心爽5-10mgiv5-15μg/kg.min压宁定0.4mg/kgiv肾上腺素1mgiv0.01-0.15μg/kg.min去甲肾0.01-0.15μg/kg.min异丙肾0.05-0.1μg/kg.min间羟胺1-2mgiv麻黄碱10-20mgiv苯肾1-5μg/kg.min多巴胺2-20μg/kg.min阿托品0.5-1mgiv