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心脏病人非心脏手术的麻醉处理一、病情估计•1.了解病史，明确诊断为何种典型的心脏疾病。•2.心脏方面危险因素的确定。•(1)危险性•(2)缺血性心脏病人围术期心梗率明显高于无缺血史的健康病人。•(3)各种瓣膜疾病病人，不同的情况有不同的危险因素。•(4)先天性心脏病人，分流方向决定病人的危险程度。3.心脏功能和麻醉与手术危险性的估计4.非心脏方面危险因素(1)急诊手术，心脏情况未深到处理。(2)存在水、电解质紊乱。(3)酸硷平衡失调。(4)肾功能不全、尿素氮、肌酐过高。(5)年龄65岁。二、麻醉前准备与用药•1.改善心血管功能用药：①洋地黄类药；②钙通道阻滞药；③β-受体阻滞药；④抗高血压药。•2.麻醉前用药：①原则；②使用药物。三、麻醉原则和选择•1.麻醉原则•2.麻醉选择•(1)局部部位阻滞•(2)椎管内麻醉•(3)全身麻醉•四、几种心脏疾病麻醉处理要点•(一)冠心病•1.病理生理：冠心病病人需要心肌供氧和需氧平衡。•(1)供氧：决定心肌供氧的因素有冠状动脉血流，动脉血氧含量，心肌氧的摄取量，其中以冠脉血流量最为重要。当增加的冠脉血流不能满足心肌需要时，即发生心肌缺血，冠心病人当血管腔重度狭窄时(50%~75%)，其对心肌供血显著减少，心肌发生缺血，冠脉血流除自身调节后，另外还受冠脉灌注压的影响，主要受主动脉舒张压的影响(CPP=DE-LVEDP)，因此，凡主动脉舒张压下降或左室舒张末压升高，冠脉血流均随之减少，贫血，低氧血症，心动过速、低血压，高碳酸血症等均对心肌氧供产生负影响。(2)耗氧：心肌耗氧量随心脏做功大小而增减，心室壁张力、心率、心肌收缩力是心肌氧消耗主要决定因素，当任一增高时均使心肌耗氧增高。2.麻醉前准备工作(1)已知的缺血性心肌疾病高危因素年龄、男性、家族史、吸烟史、高血压、高胆固醇血症和糖尿病是缺血性心肌病人高危因素，也与较少活动和肥胖有关。(2)哪些因素增加非心脏手术病人围术期心肌梗死的危险？缺血性心肌病(心肌梗死、心绞痛)和充血性心衰是围术期发生心肌梗死的主要危险因素。另外瓣膜病(特别是主动脉瓣狭窄)、潜在心脏病引起的心律失常，高龄、高危手术及一般状态极差的病人。高血压本身不增加一般病人围术期发生心肌梗死的危险，但对于存在有缺血性心肌病，充血性心衰和休克病人高血压使其危险性大大增加。(3)哪些外科手术具有较高的围术期心肌梗死危险？一般来说，腹部、胸部和急诊手术有较高的围术期心肌梗死危险，非心脏手术危险程度最高是主动脉瘤，病人极容易发生缺血性心肌病，术中动脉的阻断和术后并发症使心脏处于危险状态。(4)对于疑有心肌缺血的病人应做的检查：当病人怀疑有缺血性心肌病但活动耐力良好，可能不需进一步检查，对于那些原因不明或病史不可靠的运动耐量下降病人，可做同位素扫描等检查，对于有明确心肌缺血的病人，如果运动耐力较好，可进行低危险手术，如果进行高危手术，应进行同位素扫描或运动平板试验，有一定帮助，最好做冠脉造影。(5)对于已有心梗的病人需要多长时间可进行非心脏手术。心肌梗死病人围术期发生再次心肌梗死的危险决定可心肌梗死与手术的间隔时间，0~3个月是再次心梗的高危时期，3~6个为低危险期，6个月以后心肌梗死发生率为一般水平(大多研究为5%)。3.术前用药病人紧张焦虑可导致儿茶酸胺分泌，增加心肌氧耗，术前用药的目的是缓解病人紧张、焦虑，达到镇静和记忆遗忘，同时又不抑制心功能，可用吗啡、东莨菪硷和苯巴比妥类药的单独或联合应用4.麻醉处理要点冠心病的基本矛盾是心肌氧供需的矛盾，因此整个围术期麻醉医师的目标是维持氧供需的平衡。①麻醉前纠正贫血，术中防止贫血发生；②麻醉诱导时避免低血压发生，尽量避免长时间的喉镜暴露，为削弱喉镜及气管插管的刺激，可额外应用阿片类药物，β-受体阻滞剂静脉利多卡因或局部利多卡因喷喉。③维持药的选择应根据病人心功能状态，左室功能良好时，以吸入麻醉药为主，降低心肌的氧耗，左室功能较差时，应以阿片类麻醉药为主，避免心功能抑制，肌松药选择对心功能影响小的药物；④防止心动过速，这是引起心肌缺血最主要的原因，可通过补液，加强深麻醉或β受体阻滞药治疗。⑤维持正常通气，防止缺氧和二氢化碳蓄积。(二)心瓣膜病1.病理生理(1)动脉瓣狭窄：①主要病理改变为左室射血受阻，增加左室压力负荷，引起左室肥厚；②心肌收缩力和顺应性降低；③心肌肥厚引起心肌氧耗增加；④冠脉血流减少。(2)主动脉关闭不全：①慢性主动脉瓣关闭不全引起左室容量超负荷致心肌纤维长度和左室容量增加；②疾病早期即代偿期，病人活动后仍能维持较高的射血分数，故一般非心脏手术的危险性较小；③随着时间的推移，左室壁张力增加，心排量减少，左室容量和压力增加引起肺静脉高压的症状和体征。(3)二尖瓣狭窄：①左房排血受阻，引起左室充盈减少，血压偏低；②左房压升高可间接影响肺循环，从而导致肺高压和右心衰竭；③过度扩张的左房易发生房颤，导致左房收缩功能丧失，左室充盈程度和心输出量降低。(4)二尖瓣关闭不全：①左室左房容量超负荷；②左室、左房扩张而不是肥厚；③左房压肺动脉压和肺毛细血管楔压增高；④心排血量降低射血分数下2.麻醉处理要点(1)主动脉瓣狭窄：①因左室应激性下降，应给予足够的容量以使其得到有较充盈；②因主动脉瓣口狭窄，心输出量降低，故应维持有效的后负荷以维持血压和冠脉流量；③心率最好维持在70~80次/分，因心动过缓使心输出量下降，而心动过速可因射血时间过短，而导致心肌缺血；④避免低血压；⑤避免任何原因引起的外周血管扩张或外周血管阻力下降，不应选用腰麻，高位硬膜外麻，不适用血管扩张药或具有显著扩张外周血管的麻醉药。(2)主动脉瓣关闭不全：对这些病人应遵从“快速(心率)，足够(容量)，正向血流”的原则。①防止心动过缓，适度提高心率(80~90次/分)，可降低心室容积，可缩短返流时间；②降低后负荷(防止高血压)使正向血流增加，可选择低位硬膜外。③补充容量以维持足够的前负荷，(3)二尖瓣狭窄：①维持足够血容量，使更多血液流过狭窄口；②减慢心率(60~80次/分)使更多血流有时间通过狭窄瓣口；③肺血管阻力增加可加重右心衰竭，而低氧血症，高血压酸血症，酸中毒等均可增加肺血管阻力，故术前用药应注意不要控制呼吸。(4)二尖瓣关闭不全：①维持正常或稍快心率，适度提高心率可降低左室容积；②避免任何增加后负荷和加重心肌抑制的麻醉药。③必须维持好前负荷和心肌收缩力，故可能需要正性肌力药支持左室功能。谢谢!