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PICC置管后常见并发症预防和处理巴德血管通道部门陈超15602399185内容提要机械性静脉炎导管堵塞静脉血栓导管相关性感染导管损伤皮肤问题静脉炎分类--机械性静脉炎--血栓性静脉炎--细菌性静脉炎--化学性静脉炎一旦发生，必须确认静脉炎的类型建议根据INS的静脉炎分级标准持续监测患者状况机械性静脉炎临床表现常于置管后3-7天出现沿穿刺静脉走行的发红、肿胀和疼痛局部硬结、穿刺点渗液机械性静脉炎原因精神紧张--静脉痉挛血管条件差：曾经外周血管化疗、长期输液穿刺血管选择不当：头静脉置管导管型号、材质选择不当送管速度过快：每次﹥1cm滑石粉等微粒置管后术肢过度屈伸，导管反复进出血管机械性静脉炎预防心理护理，置管过程中保持与患者的良好交流提高穿刺技巧，避免反复穿刺选择合适的导管材质和型号将导管充分浸泡在生理盐水中送管动作轻柔匀速：每次推送1cm冲净手套上滑石粉/戴无粉手套肘关节上置管（超声导引结合塞丁格置管技术）机械性静脉炎正确指导带管手臂的活动第一天减少肢体活动，利于穿刺点愈合第二天鼓励松拳握拳运动，促进血液循环原则：避免大幅度的活动及反复屈伸肘关节机械性静脉炎处理抬高患肢，增加手指的精细活动，促进静脉回流局部：---喜疗妥乳膏，可预防性使用---美皮康、康惠儿水胶体敷料---湿热敷/中药外敷---物理治疗：红外线、微波照射等导管堵塞血凝性非血凝性导管堵塞临床表现输液速度减慢或停止给药阻力大无法抽回血无法冲管输液泵持续高压报警导管内可见沉淀物或凝固的血液可突然发生，也可持续加重导管堵塞原因非血凝性因素不正确固定方法使导管打折维护不当，未及时或正确冲管药物沉积：甘露醇等药物配伍禁忌脂类药物堵塞：TPN、脂肪乳导管易位导管堵塞原因血凝性因素维护不当，未正确冲封管患者血液高凝状态，血栓，纤维鞘阻塞胸腔内压力增高，血液反流入导管导管末端易位导管堵塞预防非血凝性堵塞的预防按时、充分、正确的冲管掌握药物配伍禁忌，合理输入药物妥善固定导管，防止导管打折、扭曲导管堵塞预防血凝性堵塞的预防确定导管尖端正常位置严格执行正确的冲管频率、冲管液量及方法尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动合理选择封管液，正压封管--一般病人/血小板低下：生理盐水封管--肿瘤、高凝状态病人：稀释肝素液封管导管堵塞的处理非血凝性堵塞易溶于酸性药物的沉积：--NaHCO3易溶于碱性药物的沉积：--0.1%HCL（盐酸）脂类堵塞：--70％ETOH（酒精）--0.1％NaOH（氢氧化钠）导管堵塞的处理血凝性堵塞：溶栓治疗不完全堵塞：直接注入溶栓药物（5000u/ml尿激酶）1ml封管，保留15分钟，回抽后立即用20ml以上生理盐水脉冲式冲管。完全性堵塞：负压复通技术负压溶栓复通技术Step1:•去除肝素帽，连接预充好的三通•含有约1毫升5000u/ml尿激酶的5毫升注射器•10毫升空注射器负压溶栓复通技术Step2:旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔相通负压溶栓复通技术Step3:回抽10毫升注射器针栓至8~9毫升刻度使导管管腔内形成负压负压溶栓复通技术Step4:旋转三通，使3毫升注射器与导管管腔相通在负压作用下，尿激酶进入导管管腔负压溶栓复通技术Step5:旋转三通，关闭导管管腔，让溶栓剂在管腔内停留15分钟左右，以便发生作用负压溶栓复通技术Step6:15分钟后，用10毫升注射器抽吸约3毫升血液，以确定导管畅通弃去回抽的血液和药液。若15分钟后仍未通，可重复以上操作数次至导管完全通畅负压溶栓复通技术Step7：用10毫升注射器以“脉冲”方式冲洗导管，使用20毫升生理盐水，遵循规范的冲洗方式负压溶栓复通技术尿激酶溶栓注意事项：1、评估凝血功能，遵医嘱使用药物2、溶栓过程中嘱病人减少活动，防止接口松脱3、密切观察病人有无凝血功能障碍的表现4、采用负压方法，不要把尿激酶推入病人体内血栓形成血栓形成主要因素血管内膜损伤血流速度缓慢血液高凝状态静脉血栓临床表现病人自觉置管侧上肢或肩颈部肿胀、疼痛甚至活动受限，皮温增高，皮肤颜色改变，浅静脉扩张基础臂围增加﹥2cm也可以没有临床症状（无症状血栓）血栓形成血栓形成基础臂围增粗静脉血栓诊断方法静脉造影是确诊静脉血栓的金标准血管彩超检查具有无创、安全、快捷、费用低等特点，为较理想的诊断方法，其敏感性、特异性较高静脉血栓的预防根据血管情况，选择合适的导管材质和型号避免选择影响肢体活动的静脉进行置管穿刺过程尽量减少对血管内膜的损伤适当的肢体活动，避免压迫术肢保持导管尖端在适当的位置超声导引技术置管静脉血栓的处理血管超声检查，确诊血栓情况。请专科医生会诊（血管外、介入科），遵医嘱给予规范的抗凝治疗。血栓急性期不要急于拔管，以免产生活动栓子。抬高患肢超过心脏水平，促进静脉回流，减轻肢体肿胀；每日检测上臂臂围，观察整条手臂、腋窝、颈部有无疼痛、肿胀、麻痹感。告知患者避免挤压、按摩，以防血栓脱落造成肺栓塞导管相关性感染局部感染导管相关性血流感染（CRBSI）局部感染的处理取分泌物作细菌培养离心性挤出脓液，庆大霉素加地塞米松冲洗针眼每天碘伏纱块敷穿刺点按医嘱全身使用抗生素必要时拔除导管导管相关性血流感染(CRBSI)定义：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。CRBSI的来源穿刺点皮肤细菌定值（60%）操作者的手污染导管污染接头污染液体（1%）细菌从其他感染灶经血到导管(28%)CRBSI的判断方法根据导管是否仍有保留的必要性有2种方法保留导管：外周静脉血1套，中心静脉导管血1套拔除导管：2个不同部位的外周静脉血(即2套血，间隔小于5分钟)和导管尖端5cm或整根。1套血培养：需氧和厌氧菌培养（共两瓶）判断CRBSI：实验室（保留导管）一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内,两份血源的采血时间应接近且同时送检。导管血外周血条件判断结果＋＋CRBSI＋＋导管血较外周血报阳快120分钟CRBSI＋＋导管血细菌浓度较外周血高5倍－＋培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为CLABSI+-导管定植菌或污染菌－－非CRBSI判断CRBSI：实验室（拔除导管）导管尖端外周血1外周血2判断结果＋＋＋CRBSI＋＋－－＋－培养为金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌且缺乏其他感染的证据提示可能为CRBSI－＋＋＋－－导管定植菌或污染菌－－－非CRBSI2011年美国CRBSI防控要点1.对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育。2.在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施。3.用含氯己定（洗必泰）浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。4.避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段。5.当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海绵敷料。导管损伤症状及表现•给药时液体自穿刺点回漏•导管外露部分漏液•导管断裂导管损伤原因•穿刺鞘反复使用损伤导管•导丝划伤导管•修剪导管不当•安装连机器方法不当•不正确的导管固定•暴力冲管和高压注射所致•锐利物品的意外损伤•患者躁动、精神异常导管损伤原因导管损伤处理•体外部分损伤：修剪后重新更换新的连接器•如果不能修复，考虑拔管穿刺点局部皮肤问题临床表现穿刺点及周围皮肤发红、丘疹，伴瘙痒感，严重者出现水泡、渗液。常见皮肤问题接触性皮炎过敏性皮炎机械性损伤皮肤问题原因分析操作者•撕敷料手法不规范•敷料更换过于频繁•消毒剂未完全干透•缺乏皮肤保护意识患者因素•化疗、放疗及增敏剂（希美纳）使用，改变患者机体内环境材料原因•透明贴膜•消毒剂：葡萄糖酸氯己定气候原因•夏季多见由于夏季天气炎热，身体易出汗，汗液积聚在敷料下接触性皮炎的分级轻度：轻微瘙痒，红斑，面积：5x5cm以内中度：瘙痒明显，皮肤接触部位出现红斑，丘疹，潮湿，面积5ⅹ5CM以上，部分有粟米状皮疹重度：皮肤瘙痒严重，有水泡，糜烂，渗出面积达10x10cm以上接触性皮炎的预防规范撕除敷料的手法消毒剂必须充分的待干预防性的使用皮肤保护剂合理选择敷料合理选择消毒剂接触性皮炎的处理轻度：予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干，派瑞松软膏外涂给予纱布固定导管，每日或隔日一次。选择低敏、透气敷料，中度、重度：予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干，聚元牌净菌灵清洗离穿刺点1cm以外发红的皮肤，充分待干后予曲松素软膏外涂，给予纱布固定导管，每天复诊。皮疹消失后，更换低敏、透气敷料。重度患者如出现水泡，可用无菌针头刺破，挤出水泡内液体，若有破溃或渗出，先用碘伏或盐水清洗干净后用纱布换药。必要时请皮肤科会诊。纱布固定导管法纱布固定导管法纱布固定导管法纱布固定导管法纱布固定导管法纱布换药注意事项无菌操作妥善固定，防止脱落48小时以内更换2011年版的《静脉输液治疗护理学》提到：使用透明敷料固定导管7天与无菌纱布敷料固定导管2天比较，两者导管菌落数发生率在临床意义上没有显著差别接触性皮炎的护理措施对于发生接触性皮炎的患者，首先做好全面评估，并做分级护理。做好纱布固定导管期间健康教育，嘱患者活动及睡眠时防止纱布脱落，睡眠可给予弹力网套固定。注意饮食护理，避免进食高蛋白及海鲜类食品，避免发生过敏。对于瘙痒严重影响睡眠患者给予口服抗过敏药物。并发症的预防规范化的人员培训提高穿刺技术提供同质标准的导管维护病人宣教要全面、细致出院后的跟踪服务推进人类健康事业发展