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PICC常见并发症及护理肿瘤科三病区马玉君2017-4-9何为PICC外周穿刺中心静脉导管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC•从外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，通常长度为55-65cm。•为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）上腔静脉锁骨下静脉PICC适应症•高渗药液：如浓度10%的葡萄糖、TPN•有刺激性药物的治疗（化疗药物等）•长期静脉输液治疗•压力输液•外周静脉条件差•23-30周的早产儿（极低体重儿1.5kg）PICC禁忌症•已知或怀疑有全身感染或全身感染源的患者•缺乏外周静脉通道的患者•既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史的患者，患者预插管部位不能完成穿刺或固定•乳癌术后患侧手臂的血管•无法合作的患者•严重的出、凝血障碍•患者的体形不适合预置入的器材•确诊患者或疑似对器材的材质过敏PICC穿刺时的并发症、原因及处理1、渗血、血肿原因：导入鞘过大，穿刺不当、创伤性穿刺、静脉损伤、血小板计数低、有出血倾向的病人、抗凝治疗（如服用阿司匹林）的病人、化疗病人(凝血机制障碍,营养不良,血浆蛋白降低),穿刺后活动过度1、渗血、血肿处理：穿刺后24小时避免过度活动；安装完毕后于穿刺点加压止血；有出血倾向病人术后第一个24小时采取加压敷裹，敷料湿了及时更换敷料；必要时给予止血剂。2、心律失常原因：与导管尖端位置过深刺激上腔静脉神经丛有关；病人体位改变或测量静脉长度不准确，导管进入右心房。处理：退出导管少许，观察病人情况。预防：准确测量静脉长度，递管动作轻柔3、刺激神经原因：由于穿刺过深而刺激血管周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神经处理：避免穿刺过深；避免在静脉瓣处进针4、空气栓塞原因:未及时上肝素帽，空气进入血液系统，空气意外注入。表现：胸痛，气急，低血压，脉速，意识改变，休克甚至死亡处理：预防为主，处理包括体位（头低足高左侧卧位）、通知医生、监测生命体征5、导管异位原因:病人体位不当；选择头静脉穿刺；异常静脉解剖位置；既往手术史或外伤史；测量误差处理：尽量避免在头静脉穿刺；改变体位；导管进入颈静脉可用20ml生理盐水快速冲管；可以走楼梯数次，或者等24h由于重力影响，血液的流动,90％导管会自己下来。6、送管困难表现：阻力感，无法送管、导管皱起或蛇样弯曲原因：选择头静脉穿刺;病人体位不当；选择远端静脉，血管小、静脉瓣多；静脉疤痕；静脉分叉；病人情绪紧张。处理：等待，放松。在腋窝处扎止血带后送管;一边输液一边送管。重新穿刺。预防：尽量不在头静脉穿刺；选择肘窝下两横指处进针;7、拔导丝困难原因：强行送管，导管扭曲所致；在生理角度处；处理：不得强行送管；如遇阻力，调整穿刺时的体位，暂停1-2分钟后轻力拔出导丝8、穿刺入动脉处理：拔管PICC穿刺后的并发症、原因及处理•静脉炎：机械性、血栓性、药物性•感染•血栓•堵管•导管断裂或破损•局部皮疹•肉芽组织增生静脉炎分类（按发生分类）：•机械性静脉炎•细菌性静脉炎•化学性静脉炎•血栓性静脉炎•拔针后静脉炎静脉炎分级级别临床标准0没有症状1输液部位发红伴有或不伴有疼痛2输液部位疼痛伴有发红和/或水肿3输液部位疼痛伴有发红和/或水肿,条所状物形成,可触摸到条索状的静脉4输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条所状物形成,可触及的静脉条索状物长度大于2.5cm,有脓液流出静脉炎临床表现：–沿静脉走行发红、肿胀、疼痛–有时可以表现成局限症状-严重时触及条索状静脉定义：机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎症。最初常见后于穿刺后第一周（3-7天）原因：选择的导管型号和血管的粗细不当；穿刺侧肢体活动过度；穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激；导管尖端位置；病人状况；头静脉置入。1、机械性静脉炎机械性静脉炎处理：在局部给以隔湿热敷，每天4次，每次20分钟，连续2-3天。抬高患肢，促进静脉的回流，缓解症状抗炎消肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意金黄散，铁箍散，喜疗妥，静脉炎软膏等一些理疗仪器的使用（注意要恒温）当出现局部触痛时让病人经常观察局部变化若３天后未见好转或更严重应拔管机械性静脉炎预防：穿刺前做好心理护理，降低应激反应穿刺中保持与病人的良好交流穿刺中避免手套接触导管送管中动作轻柔，尽量匀速穿刺后常做握拳动作２、化学性静脉炎•原因：刺激性药物、PH或渗透压超出正常范围、不合理的稀释、快速输注、微粒、留置时间与导管尖端位置•预防：确定导管尖端位置；充分血液稀释；合理药物稀释；滤器使用•处理：通知医生；拔管3、血栓性静脉炎原因：穿刺时血管的内膜损伤（血管内膜形成血栓）；选择导管的型号和血管的粗细不当（导管外周形成血栓）；封管技术（导管尖端及导管内形成血栓）临床表现：手臂、肩膀、颈、面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。血栓性静脉炎处理：通知医生，静脉造影尿激酶溶栓拨管（医嘱）4、细菌性静脉炎•原因：不正确洗手；不正确的皮肤消毒；未遵循无菌技术；穿刺时污染导管；敷料护理不良•预防：严格无菌技术•通知医生，根据成因处理；培养；抗生素；拔除导管5、拔针后静脉炎•原因:1.老年人皮肤、组织松弛，拔针后不能马上愈合2.拔针后伤口没有及时处理造成感染•预防：1.选择导管柔软的留置产品2.避免在关节部位穿刺3.拔针后及时进行消毒，覆盖无菌物品，提醒病人要防水4.老年人特别要注意伤口防护6.导管断裂或破损原因：体外部分：未预冲导管，撤导丝时划伤导管，不正确的固定或换药不当；高压注射泵体内部分：损伤的导丝划破导管；（送导管时镊子损伤导管）6.导管断裂或破损处理：（体外部分断裂予以修复）体内断裂设法固定导管，用手指压迫导管远处的血管，或用止血带绑住腋下，病人制动，通知医生，必要时静脉切开/血管介入取出断裂之导管。预防为主，严格执行无菌操作•局部感染•隧道感染•全身感染7.感染局部感染临床表现：-局部红肿,硬结-局部触痛-局部皮温升高-局部脓性分泌物（针眼2CM内）隧道感染•临床表现：局部红、肿局部触痛隧道式导管周围﹥2cm的组织硬结全身感染临床表现：-寒战-发热-头痛，背痛-低血压-恶心，呕吐等感染的原因长期住院无菌操作，洗手病人的状况（如免疫力低下病人）护理措施（敷料更换频率？皮肤消毒？）无菌屏障－－中央静脉插管细菌定植菌血症手套、口罩小铺巾（OR)23%4%无菌手术衣、手套、口罩11%1%大铺巾（SICU)导致感染的危险因素感染处理预防为主，严格执行无菌操作1、局部及隧道感染的处理：加强换药，穿刺点涂百多邦，酌情口服抗生素。2、全身感染的处理：停止从该管道输液通知医生，血和管尖培养。拔除导管，静脉用抗生素。CR-BSI的检验与诊断1•血液培养注意事项：需抽取两次血。一次由静脉导管抽取或尖端培养,一次由对侧外周静脉抽取血液进行培养，抽取血液至少10ML。导管移位原因：病人过度活动；严重呕吐；胸腔压力改变；不恰当的导管固定，导管意外外移临床表现：滴速减慢；输液泵警报；无法抽到回血；外露刻度增加；输液时疼痛、呼吸困难、听觉异常导管移位•预防：固定技术；导管尖端位置在上腔静脉下1/3•处理：通知医生，行X线重新定位；不要重复插入外移导管；可能更换导管堵管原因：药物性、血栓性、导管尖端贴到静脉壁处理：溶栓（药物沉积引起除外）或拔管表现:液体不滴，不畅或输液泵报警；回抽血液困难或无法见回血；冲管时阻力大或无法冲管血栓性堵管怎样溶栓？堵塞程度：不完全堵塞表现：输液速度减慢，但是仍可入液处理：速度减慢的初期－及时用生理盐水脉冲方式冲管脉冲冲管无法缓解－5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分钟，回抽，然后立即用20ml上生理盐水脉冲冲管完全堵塞－负压方式再通：利用三通管将尿激酶吸进导管，保留5分钟后回吸可见回血，如果不成功可于30分钟内按每5分钟回吸一次，第二个30分钟内按同样方法操作一次。保留至少4小时，推荐24-48小时。溶栓剂的配制２５万单位的尿激酶加5０ml生理盐水脲激酶20ml空注射器药物性堵管怎样溶栓？•脂肪乳剂引起堵塞选择70%乙醇。•药物配伍禁忌引起堵塞可根据药物的PH值选择弱盐酸或碳酸氢钾，改变沉淀物的溶解能力。局部皮疹•原因：皮肤过敏、天气炎热使局部出汗。•处理：暂时用纱布及弹力绷带固定，严重时，皮肤科会诊。局部肉芽组织增生•原因：穿刺口慢性炎症反复发作。•处理：通常不需处理，拔管后酌情切除。拔管困难处理：稍等片刻，热敷，包起来，下午或明天再拔，敷料保留24小时，稍加压。