风湿热的诊断和治疗

风湿热的诊断和治疗同济医院心内科唐家荣概述风湿热（rheumaticfever，RF）通常被归类为结缔组织或胶原血管疾病。其解剖标志为胶原纤维以及结缔组织的基质受损风湿过程可解释为一种炎症反应侵犯多个脏器：主要为心脏、关节和中枢神经系统。急性RF的临床表现是在咽扁桃体A组链球菌（GAS）感染后约3周的潜伏期后发生流行病学RF的发病率与风心病的流行在不同国家有明显差别。在本世纪初，美国RF发病率为100/10万人口，1935～1960年为40－65/10万，新近估计则＜2/10万人工业化国家RF发病率的下降与非工业化国家该病持续的高发病率形成鲜明的对照RF和风心病发病率下降的可能原因：青霉素和其他抗生素的应用A组链球菌M型蛋白呈周期性出现和消失居住条件的改善，家庭和学校拥挤程度减少医疗条件的改进发病原因病原体在流行性链球菌咽炎有3％左右可并发风湿热，散发的感染所致的RF则低得多已充分证实约1/3的急性RF是随轻度，几乎无症状的咽炎之后，58％患者无咽炎史从RF病人及其密切接触者中分离出来的链球菌属于M型1，3，5，6和18致风湿链球菌的M蛋白有可识别的结构特征：他们共有一长的终末抗原区，并含有与人心脏组织特别是肌膜蛋白和心肌肌球蛋白共有的抗原决定基宿主许多流行病学研究指出该病的家族倾向。这些观察和更新的研究强烈提示RF易感性的遗传基础在99％RF病人由单克隆抗体检测到一种特异性的B细胞同种抗原，而对照组14％阳性。此外，在不同人种，RF的易感性与HLA-DR1，2，3和4单倍型相联病理RF急性期的特征为结缔或胶原组织渗出和增殖性炎症反应。它主要影响心脏、关节、脑以及皮和皮下组织。影响小血管的广泛血管炎是常见的。但不像其他结缔组织的血管炎，栓塞病灶不见于RF在胶原，其基本结构变化为纤维样退行性变。结缔组织的间质水肿，嗜伊红染色，胶原纤维分解，碎裂成片，伴以单核细胞浸润，包括大的修饰纤维组织细胞（ASChoff细胞）。有些组织细胞呈多核，形成巨大ASChoff细胞增殖期的ASChoff结节被认为是风湿性心肌炎的特定病证。它们可见于心脏的任何部位。但不见于其他受影响的器官如关节和脑。它们最多见于室间隔、左室壁或左心耳。ASChoff结节在一次风湿侵袭后可持续数年之久，即使病人已无新近的或急性的证据瓣膜组织的炎症关系到风湿性心脏炎更常见的临床症状。初期的炎症导致瓣膜关闭不全心内膜炎的组织学发现包括瓣膜和腱索水肿及细胞浸润。受累瓣膜透明样变性致使其边缘形成疣状，妨碍瓣叶靠拢如炎症持续，则瓣膜发生纤维化和钙化，最终导致瓣膜狭窄表1学龄儿童中风湿性心脏病地区发病率/1000人口美国0.6日本0.7亚洲（其它）0.4－21.0非洲0.3－15.0南美1.0－17.0表2风湿病的发病原理A组链球菌易感宿主咽扁桃体感染（非其他部位）遗传的易感倾向感染强度存在特异的B细胞同种抗原活跃的抗体反应Ⅱ类HLA抗原的高发病率病原体的持续致风湿的菌株M型1，3，5，6，14，18，19，27和29M型蛋白的特殊结构特征长的终端抗原区与人心脏组织共有的抗原决定基厚的囊包裹着形成粘液样菌落抗吞噬细胞诊断目前尚无特异的临床实验室或其它试验足以确定RF的诊断。1944年，DuckettJones提出的RF的诊断标准，这些标准仍有价值。1992年修订的Jones标准强调RF初次侵袭的诊断如果前面有GAS感染的证据，具有二项主要表现，或一项主要表现二项次要表现则提示急性RF的高度可能性表3初发风湿热的诊断标准（1992年修订的Jones标准）主要表现次要表现心肌炎临床表现多关节炎关节痛，发热舞蹈病实验室检查环形红斑急性期反应物质增加，CRP皮下结节红细胞沉降率，P-R间期延长支持先前A组链球菌感染的依据咽拭培养或快速链球菌抗原试验阳性，链球菌抗体滴定度升高主要临床表现心脏炎风湿性心脏炎为全心炎，不同程度地影响心内膜、心肌和心包。临床上，风湿性心脏炎几乎都伴以瓣膜炎的杂音心脏炎的严重程度是不同的。最严重者，可死于心力衰竭，更为常见者，心脏炎程度轻，其主要结果是随后的心瓣膜瘢痕形成心脏炎常被看作RF的最特异表现有一组报道心脏炎的诊断，72％病例通过听诊，91％病例由多普勒超声心动图作出需要强调的是超声心动图有过分诊断瓣膜关闭不全的危险，诊断风湿性心脏炎时应避免过分依赖这些工具瓣膜炎（心内膜炎）累及二尖瓣及/和主动脉瓣，二尖瓣的腱索是风湿性心脏炎最特征性的组成部分。二尖瓣关闭不全是风湿性心脏炎的标记主动脉瓣关闭不全不太常见，且通常伴以二尖瓣关闭不全遗留的瓣膜损害为RF病人的主要问题，且可导致顽固性心衰而需要手术干预心动过速是心肌炎的早期症状，但也可由于发热或心力衰竭。暂时性心律失常可发生于心肌炎的病人，严重心肌炎或瓣膜关闭不全可导致心力衰竭。瓣膜、心肌或心包疾患造成严重的血流动力学变化时，可使心脏增大。心包脏层和壁层表面炎症，可产生心包积液关节炎多关节炎为RF常见的主要表现，但特异性较小。它几乎均为非对称性、游走性，且影响大关节（膝、踝、肘和腕）它们的典型表现为肿胀、红、热、剧痛、活动受限和有触痛。RF的关节炎是良性的，不引起永久的关节损害未经处理的病例，关节炎通常持续2－3周。风湿性关节炎的重要特点是对水杨酸有显著反应如果病人用足够的水杨酸治疗48小时后未取得实质性的进步，则RF的诊断应属可疑舞蹈病(chorea)近20％的RF可发生Sydenham舞蹈病、舞蹈病或小舞蹈病。在中枢神经系统风湿的炎症过程特别累及基底节和尾核舞蹈病是RF的迟发表现，通常在链球菌感染后3个月或更长时间即使未经治疗，此症通常于1－2周缓解Sydenham舞蹈病的临床特点为无目的和不随意的运动，肌肉不协调和软弱，以及感情复杂。当病人清醒时或在应激下，表现更为明显，睡眠时可消失所有肌肉均可受累，但主要在面部和四肢。语言可能受影响，变得暴躁和踌躇吞吐。书写字迹变坏，病人变得不合作和易怒环形红斑见于＜5％的病人，这是一种短暂的，红斑状，不搔痒的疹子，中央苍白，围以圆的或匐行的边缘。病灶的大小相差很大，主要在躯干和近侧肢体，而不在颜面部，热敷可诱发皮下结节见于3％的RF病人，多同时有心脏炎。呈坚硬、无痛、能自由移动的结节，约0.5～2.0cm皮下结节通常在关节的伸面（特别是肘、膝、腕），或在头的枕部以及脊突上面。其覆盖的皮肤可自由滑动，无色素变化，亦无炎症早年和80年代RF主要表现相对发病率次要表现临床表现发热与关节痛是急性RF非特异的和常见的症状。它们的诊断价值有限，因为它们在其它疾病亦常可出现。当只存在一项主要表现时，它们可以支持RF的诊断。鼻衄和腹痛亦可常出现，但不包括在RF次要诊断标准内实验室检查1ESR和CRP在有心脏炎或多关节炎的病人急性期几乎都增高，但在舞蹈病的病人常为正常。ESR在病程中的随访很重要，当风湿活动消退后它恢复正常ESR在贫血病人可增高，但在充血性心力衰竭病人可能不增高。CRP不受贫血或心力衰竭的影响2白细胞计数：增高3心电图：急性RF病人常见P-R间期延长，此项单项出现不能诊断为心肌炎其它变化有：心动过速，AVB，QRS-T变化，但不列为次要表现4胸片：心脏大小，肺水肿征象5超声心动图：检出心内膜，心肌，和心包受累情况先前的A组链球菌感染目前尚无一种实验室检查提供RF的特异诊断。因而确定有否链球菌感染如咽扁桃体GAS或抗链球菌抗体滴定度增高是重要的在诊断急性RF时，只有11％病人咽拭培养GAS阳性，最常用于抗体试验者为抗链球菌溶血素（ASO）和抗脱氧核糖核酸酶B（anti－DNaseB）。两种试验的滴定度增高可持续数周至数月治疗一般治疗如有可能，病人要收住院作严密的观察和适当的检查。临床休息通常是重要的，它可减少关节疼痛。在有心肌炎时，应避免剧烈的体育活动。卧床休息的时间因病情而定病人应接受至少10天青霉素治疗，有PG过敏者予以红霉素治疗抗风湿治疗长效青霉素120万uim1次/月，疗程因病情而定。RF伴心肌炎及残留瓣膜疾患疗程相对较长，RF不伴心肌炎者疗程相对较短表4RF病人二级预防的延续时间疾病类型（RF）延续时间（长效青霉素）RF伴心肌炎及残留瓣膜疾患至少在最后一次发作后10年或至少至40岁，有时为终生预防RF伴心肌炎但无瓣膜疾患10年或进入成年取其中较长者RF不伴心肌炎5年或直至21岁水杨酸盐（阿司匹林）阿司匹林对缓解关节痛特别有效，这种疼痛在用药后24h内消失，如果阿司匹林治疗后关节疼痛依然，则风湿热的诊断可疑，病人需作重新估计在风湿性心脏炎时，阿司匹林不能够预防瓣膜疾患的发生，但能够有效预防风湿热的发复发作阿司匹林的抗风湿治疗剂量4.0-6.0/d(3.6/d)，分3-4次口服，饭后或进食中间服用，从而减少胃肠道反应。疗程6-8周，根据病情可连用2-3个疗程毒副作用：耳鸣，耳闭，恶心，呕吐，厌食或上消化道出血。数天治疗后一些副反应可消除，可继续治疗抗酸制剂或质子泵抑制剂可减少其胃肠道反应，但减弱其疗效阿司匹林不能耐受者可考虑应用：⑴巴米尔2.0/d分4次口服⑵芬必得0.3Bid⑶Diclac75mgQd糖皮质激素对RF心脏明显受累的病人（风湿性心脏炎），必须使用糖皮质激素，有起死回生的作用，同时能够有效预防慢性心瓣膜病的发生。“扑火效应”。用泼尼松的通常剂量1－2mg/d，然后逐渐减量。疗程2－3月Dexamethasone10mgiv×5-7d→泼尼松40－60mg/d×7d→逐渐减量糖皮质激素必须清晨顿服，激素减量的原则是先快后慢，在泼尼松减量至20mg/d时，同时加用阿司匹林0.6Tid。然后，泼尼松逐渐减量，而阿司匹林剂量递增，在泼尼松疗程满2－3月后停止使用，阿司匹林继续单独服用，完成其疗程(这种方法可能减少反跳现象发生)局部慢性病灶处理：慢性扁桃体炎(包埋式)可考虑手术摘除疗效判断1临床表现：体温正常，关节疼痛肿胀消退，心肌炎症状和体征消失2血沉：恢复正常（判断病情是否控制的敏感指标之一）3C反应蛋白同上4抗“O”（ASO），常常与病情的控制不呈比例下降，在咽峡部GAS消除半年后恢复正常风湿活动主要是发生风心瓣膜病人中，也可能是RF病情稳定后复发主要表现：低热，关节疼胀痛，出汗多且有酸味，ESR轻度升高，风心病人发生心衰或心衰难以控制风心病人的抗风湿治疗年龄小于40者参照RF病人（长效青霉素）年龄大于40岁者至少应用长效青霉素2－3年年龄小于60岁者，不管是否有风湿活动均该应用阿司匹林治疗1－2个疗程年龄大于60岁者，如疑诊有“风湿活动”均使用阿司匹林治疗。应用指征应尽量放宽。从未抗风湿治疗的患者，原则上均应完成1－2疗程阿司匹林治疗心衰难以控制者，应用泼尼松治疗风心病行PBMV的抗风湿治疗术前应用3月以上的长效青霉素及阿司匹林抗风湿治疗术后继续应用长效青霉素3-5年以上术后可继续应用阿司匹林1－2个疗程对阿司匹林不能耐受者，可考虑应用泼尼松治疗，但疗效不及前者积极的抗风湿治疗能有效防止PBMV术后再狭窄风心病行瓣膜置换术的抗风湿治疗术前应用长效青霉素及阿司匹林治疗3月以上术后继续应用长效青霉素至少3-5年以上术后因必须应用华法林，故不宜应用阿司匹林积极的抗风湿治疗能减少手术风险及防止换瓣术后并发症