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第二章循环系统一、检查方法及正常表现（一）X线检查---X线成像主要通过观察心脏大血管的外形、轮廓、透视观察心脏搏动，结合血流动力学改变进行诊断。1、透视2、常规心脏摄片后前位（正位）平片--摄影距离180—200cm，平静呼吸时屏气曝光。后前位（正位）片观察要点•肺循环改变（少血、多血、高压、水肿等）•肺门大小、肺纹影多少与清晰或模糊、肋膈角情况、主动脉弓增大与变小等；•右缘—升主动脉（上腔静脉）、双心房影；•左缘—主动脉结、肺动脉段、左室左缘、心耳部，心尖位置，左主支气管等；•心脏形态、大小。主动脉球肺动脉段左心室心尖相反搏动点大血管右前斜位平片--45-60°，应作食道吞钡。右前斜位片观察要点•前缘——升主动脉、肺动脉段、右心室前缘、心前间隙等,；•后缘——心后食管压迹、心后下缘与世道的关系、心后间隙。主动脉肺动脉段右心室右心房左心房左前斜位平片--60°，观察心各房室边缘、主动脉弓全貌。左前斜位片观察要点•前缘——升主动脉（弓）、上份为右房、下份为右室、心前间隙；•后缘——上份为左房、下份为左室、左主支气管、心后间隙等。主动脉右心房左心室左心房左侧位平片--食道吞钡，观察左房、室和右心室。左侧位片观察要点•左侧位片：前缘—升主动脉、肺动脉段、右心室前缘与前胸壁的关系；•后缘—左房食道压迹、左室与食道的关系、心后食道三角改变。左心室左心房右心室心脏大血管的形态正常分为三种：•横位心：心胸比值大于0.5；•斜位心：心胸比值约0.5；•垂位心：心胸比值小于0.5。•心脏的形态还受年龄、呼吸以及体位等的影响。（二）CT检查心脏：常规CT扫描能显示心脏大血管的轮廓及其与纵隔内器官、组织的毗邻关系，但平扫显示心肌和心腔内结构价值有限；使用对比剂可使心肌与心腔的对比增加，提高CT检查的价值和准确性。心包：通常显示的是壁层心包，正常厚度为1~4mm。冠状动脉：可显示冠状动脉主干及其主要分支。心脏CT表现心脏CT表现心脏CT表现心脏CT表现心脏CT表现冠状动脉CT表现（三）MRI检查•基本层面为横断面，呈不典型“四腔心”断面，可见左室平均直径45mm，室壁及室间隔厚度约为10mm，右室平均直径35mm，室壁厚度约为5mm；•失状面、冠状面；•心脏长轴位、短轴位等；•心包呈低信号；•大血管可呈高信号或低信号。心脏MRI表现心脏MRI表现心脏MRI表现心脏MRI表现MRI冠状位表现三、基本病变的X线表现•心脏大血管疾病X线检查，多不能直接显示病变本身，根据心脏轮廓的改变借以推测房室和大血管的增大或变小，搏动增强或减弱以及肺循环的改变而间接推断。1、心脏增大•心脏病变的主要表现为心脏增大，包括心肌肥大或肥厚及心腔扩大或扩张两方面：心肌肥大—肺循环或体循环阻力增加，使心肌压力过负荷，单纯心肌肥厚心脏横径无明显增加；心腔扩大—由于血流异常与血液反流使心腔增加额外的容量过负荷，这种容量过负荷可使心肌肥厚，另外主要表现为心腔的急剧扩张。心脏增大的判定•心胸比率法，即心影最大横径与胸廓最大横径之比，正常成人心胸比小于或等于0.5。（1）左心室增大•后前位：左心室段延长，心尖向下向左延伸，相反搏动点上移，心腰凹陷；•右前斜位：常无明显改变；•左前斜位：左心室段向后向下突出，与脊柱重叠，心后三角变小或消失；•侧位：心后间隙缩小，心后下缘的食管前间隙消失。左心室增大示意图（2）右心室增大•后前位：心腰平直或隆起，肺动脉段延长，相反搏动点下移，心脏横径增大，心尖钝圆、上翘；右心房被推向右上方，主动脉结不明显；•右前斜位：心前缘呈弧形前凸，心前间隙变窄或消失；•左前斜位：心前下缘向前膨隆，心前间隙下部变窄；•侧位：心前缘与前胸壁接触面增大。右心室增大示意图（3）左心房增大•后前位：右心缘见“双心房影”，左主气管被推移，支气管分叉角增大，左心缘形成“第三弓”；•右前斜位：向后增大时食管中段受压移位，食管受压情况与增大程度相关；•左前斜位：左主支气管受压抬高，下叶支气管也被推移；•侧位：左心房段向后压迫食管。左心房增大示意图左心房增大示意图左心房增大（4）右心房增大•后前位：右心缘向右扩张，膨隆，弧度加长，常有上腔静脉扩张；•右前斜位：心后缘下段向后突出；•左前斜位：心前缘上段膨隆延长；右心房增大示意图2、心脏形态的改变•心各房室增大时，心脏形态也有改变，在后前位上可见三种心形：•二尖瓣形•主动脉瓣形•普遍增大形（1）二尖瓣形•心影呈梨形，心腰饱满或弧形突出，左心缘下段圆钝，心右缘下段较膨隆，主动脉球较小，主要见于二尖瓣病变，慢性肺源性心脏病、肺动脉狭窄、心间隔缺损等。（2）主动脉形•心影呈靴型，心腰凹陷，心左缘下段向左突出，主动脉球突出，常见于高血压病和主动脉瓣病变。（3）普大型•心影比较匀称地向两侧增大，肺动脉段平直，主动脉结多为正常。常见于累及全心的心肌损害、大量心包积液等。3、搏动异常•当心脏、大血管阻力增加而仍有代偿功能时，则心搏动增强，幅度增大，频率不变；心力衰竭则搏动减弱，幅度减小，频率增加；心搏动完全消失则一般为心包积液的表现。4、肺血流异常•肺血流受以下因素影响：右心搏出量、肺血管阻力、肺泡内压力与肺动、静脉压之间的关系及肺静脉压（或左心房压）。因此，了解肺部X线表现对肺、心功能与疾病的诊断和预后有重要价值。（1）肺充血•肺充血是肺动脉内血流量增多，主要见于左向右分流的先天性心脏病。•表现：肺动脉段膨隆，肺门影增大，右下肺动脉干增粗，肺野内肺动脉分支成比例增粗，边缘清楚；肺动脉段与两侧肺门血管搏动增强，透视下可见“肺门舞蹈”。（2）肺淤血•肺淤血指肺静脉回流受阻，使血液滞留在肺静脉系统内。•表现：肺静脉普遍扩张呈模糊条纹状影，以中下肺野显著，有时呈网状或圆点状，使肺野透明度降低，两肺门影增大，肺门血管模糊。（3）肺血减少•当血液在肺动脉发源的心室流出道受阻，造成肺循环血量减少。•表现：肺血管纹理纤细，肺门影变小，肺动脉干常不明显显影，右下肺动脉变细，肺纹理普遍细小、稀疏，肺野透明、清晰。（4）肺高压•肺动脉高压：肺动脉段突出，肺门增大，肺动脉及其二、三级分支扩张，而中小动脉外带分支变细，造成“残根”状表现，透视时搏动增强，常伴右心室增大。•肺静脉高压：初期表现为肺淤血，随着压力升高以肺水肿为主要表现，慢性升高表现为间质性水肿，急性左心衰引起的则以肺泡性水肿为主。间质性肺水肿四、常见疾病的影像诊断1、高血压心脏病•早期或轻度血压升高时，心脏大小和形态正常。长期血压持续升高，首先是左心室向心性肥大，继而左心房扩张，主动脉扩张。•X线表现：后前位左室向心性肥厚，弧弓圆钝。在伴有冠心病，心肌缺氧及左室机能不全时，常见心腔扩张，其征象为左室弧延长，向左向下延伸，心尖常在膈下。主动脉扩张。左前斜位显示左心室增大及主动脉扩张的改变。•高血压性心脏病X线表现—心影呈“靴形”，心腰凹陷明显，主动脉增宽。CT和MRI表现•CT显示左心室径线增大及升主动脉扩张；MRI可见左心室壁包括室间隔普遍均匀增厚，左心室腔较小，心腔增大时提示病变已至晚期。诊断要点•X线平片为左心增大，主动脉增宽延长，甚至有左心衰表现；•CT、MRI也能显示左心室与主动脉情况，但无特殊意义。2、肺源性心脏病•多为慢性病，原发病常为慢性支气管炎，其他为肺实质病变、胸廓畸形等，引起肺循环压力升高，导致右心增大，伴有或不伴有充血性心力衰竭。•病人多有慢性咳嗽、咳痰、气短、心悸等肺气肿和慢性支气管炎症的体征，病史多在10年以上，可有心慌、气急、呼吸困难、发绀、颈静脉怒张等症状。X线表现•主要为肺部病变，肺动脉高压、肺气肿和右心室增大。•后前位：两肺透亮，肺纹理增粗，肺动脉及主要分支增粗，心影无明显增大；•左、右前斜位：肺动脉段隆起，左前斜位上心后下缘向后突起处较高；•侧位：胸廓前后径增大，心脏可成球形，心后三角存在。CT和MRI表现•主肺动脉和左、右肺动脉主干增粗，管腔扩大（主动脉内径大于30mm)；右心室壁增厚（厚度大于5mm),室间隔向左心室侧突出，右心房亦可增大，晚期左心房室亦可增大；MRI电影序列可见三尖瓣（收缩期）和肺动脉瓣（舒张期）反流；CT可同时反映肺部病变，但MRI反映这方面较差。肺源性心脏病CT表现诊断要点•慢性肺源性心脏病患者年龄较大，从慢支、肺气肿发展而来，常有右心衰表现；•X线表现为肺纹理增多，且透亮度增大，胸廓呈桶状，心影相对小；•CT、MRI并无明显价值。3、冠状动脉硬化性心脏病•冠心病，也叫缺血性心脏病，是由冠状动脉循环改变引起的心肌氧需求与冠脉血流不平衡导致的心肌损害；•冠状动脉粥样硬化是冠心病的病理基础，主要侵犯主干及大分支，导致管腔狭窄，血流受阻，心肌出现缺血、梗死，严重者出现心室壁瘤，所以冠心病由冠状动脉狭窄和心肌缺血两部分组成；•临床出现心绞痛、心率紊乱、心肌梗死、心力衰竭等。冠状动脉粥样硬化分级根据管腔面积减少的程度：•Ⅰ级＜25%（无狭窄）正常•Ⅱ级26%---50%（轻度狭窄）动脉粥样硬化•Ⅲ级51%---75%（中度狭窄）•Ⅳ级76%（重度狭窄）冠心病X线表现•冠状动脉钙化表现为的线状影，其切面呈小环状钙化影；•多数病人心脏大小、形态和搏动无异常；急性心肌梗死患者又是可见肺淤血及肺水肿，并有左心室增大；陈旧性心肌梗塞患者半数有左心为主的增大，梗死区搏动弱。•冠状动脉钙化呈条状影；•主动脉型或普大型，左心室大为主，左心缘区域性搏动减弱或消失，反向搏动或不规则搏动。CT表现•冠状动脉钙化是冠状动脉粥样硬化的标志，其敏感性为93%；CT可敏感的检测出冠状动脉的钙化并能计算冠状动脉钙化积分，是冠状动脉钙化的量化指标；•并通过对心室壁形态、密度、心室功能及心室血流的测定来评价心肌缺血及其程度；急性缺血时往往局部心室壁增厚，至心肌梗死后出现心室壁变薄、心室扩张和室壁瘤形成；增强扫描时缺血心肌呈低密度区CT征象•1、冠脉管壁密度异常：高密度、低密度•2、冠脉管腔形态异常：偏心性、向心性、闭塞•3、冠脉粥样硬化病变范围：局限性：长度＜10MM；节段性：长度10--20mm；弥漫性：大于20mm•4、冠脉动脉狭窄的判断•增强扫描时缺血心肌呈低密度区动脉粥样硬化斑块非钙化性斑块心肌桥心肌桥MRI表现•正常冠脉MRA上为高信号，局限性狭窄时可表现为信号缺失区；•并能良好地显示心室壁形态、厚度及信号特征；急性缺血期心肌局部T2WI上信号升高，心肌梗死后心室腔扩大或室壁瘤形成；•还可根据心脏功能分析软件分析心室壁的运动减弱，每搏输出量、射血分数及心室壁压力的参数测定作出诊断。•心肌延迟增强扫描，可见心内膜下延迟强化。•心肌灌注，缺血心肌呈低信号表现。诊断要点•本症平片无明显价值，偶可见冠状动脉钙化影；•冠状动脉造影有最重要的意义，可确诊是否有狭窄或闭塞，也可显示心肌梗死区的相反搏动现象；•CT可显示血管钙化以及狭窄；•MRI显示室壁瘤的反常运动较好。4、风湿性心脏病•分为急性风湿性心脏炎与慢性风湿性心脏病两个阶段，后者为急性期遗留下来的心脏病变，在心脏瓣叶交界处发生粘连，瓣口缩小，出现狭窄，以二尖瓣狭窄最为常见，常伴有关闭不全。•临床症状以劳累后心悸为主，重者可有咯血、端坐呼吸、肝大、下肢水肿等右心衰竭症状与体征。X线表现•后前位：心脏呈“二尖瓣”型。左心缘出现“第三弓”，主动脉结小，肺动脉段隆凸，左心耳呈舌样突出，左室不大而右室增大，心尖位于膈上。右心缘有“双心房”征。两肺有肺淤血征。•右前斜位：食管的左房压迹加深并后移，心后间隙变窄。肺动脉圆锥及右心室向前隆凸。•左前斜位：早期无异常。重度左房增大可将左主管气管向上抬高。右室增大使心前缘下段向前隆凸。CT和MRI表现•CT仅能显示风湿性心脏病所致的心脏房室大小的改变，不能显示瓣膜受损情况；•MRI诊断价值较大，除可见增大的房室外，电影序列可见二尖瓣狭窄的形态和严重的程度，收缩期可见左心室的低信号血流束，继发关闭不全时可见收缩期的反流血流信号。CT可直接显示增大的左心房和二尖瓣瓣叶增厚开放受限的情况（右下图）；也容易显示二尖瓣的钙化（左下图）LARACT增强显示二尖瓣瓣口狭窄诊断要点•本症为后天性，劳累后气喘