肝功能障碍

第十五章肝功能障碍(Hepaticinsufficiency)临床麻醉学教研室任占杰肝功能不全：各种致肝损伤因素使肝细胞（肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合症。肝功能衰竭：是由各种病因造成肝组织损害和肝细脑大量坏死，使肝功能严重受损而失去代偿能力导致肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征、心肺功能衰竭或并发严重感染等以多器官功能衰竭为特征的临床综合征。病情：急性肝功能不全慢性肝功能不全病因：病毒感染毒物、化学物质和药物缺血缺氧各种代谢异常围术期的诱发因素麻醉药对肝脏的影响手术对肝脏的影响其他麻醉药对肝脏血流的影响吸入麻醉药对肝脏的影响静脉麻醉药对肝脏的影响肝脏血流麻醉药对内脏血管的直接作用全身循环功能的变化神经体液因素氟烷安氟醚异氟醚七氟醚(1)代谢产生有反应活性的物质具有肝毒性作用（2）在缺血的基础上造成肝损害（3）氟烷代谢严物引起的免疫反应吸入麻醉药静脉麻醉药巴比妥类乙托咪酯吗啡肌松药机制1）肝脏首过效应减弱。2）肝脏血流减少3）血浆蛋白减少手术阻断肝脏血流麻醉药物的作用手术应激中内分泌激素的释放持续正压通气其它缺氧和CO2蓄积休克或低血压大量输血心力衰竭感染(Manifestationandpathogenesisofhepaticinsufficiency)肝功能不全的表现及发生机制是指因肝细胞受损而发生的黄疸，血中结合胆红素(conjugatedbilirubin)浓度升高。肝细胞性黄疸未结合胆红素(血浆)(肝脏)摄取、结合结合胆红素排泄肠道高胆红素血症(hyperbilirubinemia)黄疸(jaundice)××一、物质代谢障碍(Dysfunctionofsubstancemetabolism)(一)糖代谢(Carbohydratemetabolism)低血糖(hypoglycemia)肝内糖原储备减少肝细胞内质网葡萄糖-6-磷酸酶破坏高胰岛素血症高血糖(hyperglycemia)门-体分流肝细胞从门静脉摄糖血糖浓度(二)蛋白质代谢(Proteinmetabolism)(三)脂质代谢(Lipidmetabolism)当肝内脂类含量超过肝重的5%时，称为脂肪肝(fattyliver)。二、凝血与纤维蛋白溶解障碍凝血因子合成减少凝血因子消耗增多抗凝血物质增多原发性纤维蛋白溶解血小板量与功能异常三、免疫功能障碍(Dysfunctionofimmunity)肠源性内毒素血症(Intestinalendotoxemia)通过肝窦的血流量减少枯否细胞功能受到抑制内毒素从结肠漏出过多内毒素吸收过多四、生物转化功能障碍(一)药物代谢障碍(Dysfunctionofdrugmetabolism)1.酶诱导作用(effectofenzymeinduction)某些药物可使肝内药物Ⅰ相反应的药酶合成增加，从而对其它药物的代谢能力增加，称为酶的诱导。毒性较低的化合物Ⅱ相反应无毒的产物×Ⅰ相反应毒性较强的产物2.酶抑制作用(effectofenzymeinhibition)某些药物通过抑制药酶，使另一药物的代谢延迟，药物的作用加强或延长，称为酶的抑制。各种药物与酶结合部位的竞争，与药酶亲和力高的药物可抑制药酶对亲和力低药物的代谢。肝性昏迷(hepaticcoma)一、病因和分类(Etiologyandclassification)(一)病因(Etiology)严重肝脏疾患肝脏不能处理毒性代谢产物门-体分流毒性产物绕过肝脏肝性脑病内源性肝性脑病外源性肝性脑病(二)分类(Classification)由急性严重肝细胞坏死引起，毒性物质在通过肝脏时未经解毒即进入体循环。内源性肝性脑病多由慢性肝脏疾患引起，毒性物质通过分流绕过肝脏，未经解毒即进入体循环。外源性肝性脑病二、发病机制(Mechanism)氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说γ-氨基丁酸学说(一)氨中毒学说(Theoryofammoniaintoxication)1.血氨水平升高的原因(causesofbloodammoniaincreasing)(1)氨清除不足肝受损代谢障碍ATP肝内酶系统鸟氨酸循环(2)氨的产生过多75%的氨来源于肠道蛋白质氨基酸氨氧化酶尿素氨尿素酶①肠道产氨增多上消化道出血血液蛋白质分解氨产生增加肠粘膜淤血、水肿食物消化、吸收和排空氨的生成增多②肾脏产氨增多肝肾综合征氮质血症胃肠道的尿素产氨增多③肌肉产氨增多肌肉收缩加剧腺苷酸分解产氨增多2.氨对脑组织的毒性作用(intoxicationeffectofammoniaonbraintissue)(1)干扰脑组织的能量代谢(2)使脑内神经递质发生改变①兴奋性递质乙酰胆碱减少乙酰辅酶A＋胆碱乙酰胆碱②兴奋性递质谷氨酸增多高浓度氨星形细胞摄取谷氨酸脑细胞外谷氨酸细胞外谷氨酸增多可激活突触后谷氨酸离子型受体，特别是NMDA型受体，NMDA受体介导脑细胞损伤。Glutamate突触前突触后Na+Ca2+细胞内Na+增多Na+、K+-ATP酶ATP消耗细胞内Ca2+增多ATP生成减少线粒体氧化磷酸化③抑制性递质谷氨酰胺增多谷氨酸＋氨谷氨酰胺④抑制性递质γ-氨基丁酸增多谷氨酸琥珀酸氨×γ-氨基丁酸(3)氨对神经细胞膜的抑制作用与K+竞争，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布干扰神经细胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性(二)假性神经递质学说(Theoryoffalseneurotransmitter)1.假性神经递质的产生(synthesisoffalseneurotransmitter)苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺酪氨酸酪胺羟苯乙醇胺2.假性神经递质与肝性脑病(falseneurotransmitterandhepaticencephalopathy)脑干网状结构与觉醒外周感受器的神经冲动脑干网状结构上行激动系统维持大脑皮层兴奋假性神经递质增多取代正常神经递质上行激动系统功能失常(三)血浆氨基酸失衡学说(Theoryofplasmaaminoacidimbalance)1.血浆氨基酸失衡的表现(manifestationofplasmaaminoacidimbalance)血浆芳香族氨基酸(AAA)升高支链氨基酸(BCAA)减少肝功能障碍2.血浆氨基酸失衡的发生机制(pathogenesisofplasmaaminoacidimbalance)血浆胰高血糖素血浆胰岛素胰高血糖素增强组织蛋白分解代谢芳香族氨基酸释放入血血浆胰岛素增高组织摄取和利用支链氨基酸3.血浆氨基酸失衡与肝性脑病(plasmaaminoacidimbalanceandhepaticencephalopathy)脑内酪氨酸、苯丙氨酸增多酪氨酸多巴多巴胺××羟苯乙醇胺苯丙氨酸苯乙醇胺(四)γ-氨基丁酸学说(Theoryofγ-aminobutyricacid)大脑皮层浅层和小脑皮层浦氏细胞层含量较高谷氨酸γ-氨基丁酸（GABA）谷氨酸脱羧酶肝功能衰竭肠源性GABA血中GABA中枢神经系统三、肝性脑病的诱发因素(Precipitatingfactorsofhepaticencephalopathy)(一)胃肠道出血(Gastrointestinalbleeding)曲张的食管下端静脉破裂血液中蛋白分解氨产生增加(二)酸碱平衡紊乱(Acid-basedisturbance)NH3NH4+H+OH-肾小管上皮细胞血液管腔NH3H+NH4+酸中毒时肾小管上皮细胞血液管腔碱中毒时OH-NH3(三)镇静药、麻醉药使用不当(Abuseofsedativeandanaesthetics)药物蓄积抑制中枢毒性物质吸收增多电解质丢失(四)腹腔放液(Removingofascites)腹腔内压(五)感染(Infection)感染组织蛋白分解内源性氮负荷氨产生增多(六)氮质血症和外源性氮负荷增加(Azotemiaandexogenousnitrogenousoverload)肝性脑病肾功能不全血尿素浓度肠腔内尿素四、防治的病理生理基础(Pathophysiologicalbaseofpreventionandtreatment)(一)去除诱因(Eliminatingofprecipitatingfactors)严格限制蛋白质摄入量防止食道下端静脉破裂出血慎用镇静剂和麻醉剂保持大便通畅(二)降低血氨(Decreasingplasmaammonia)口服乳果糖控制肠道产氨乳果糖乳酸和醋酸肠道pH氨的吸收肠道血液pHNH3NH3H+＋NH4+经肠道排出(三)促进正常神经递质功能恢复(Promotingrecoveryofnormalneurotransmitterfunction)左旋多巴中枢神经系统血脑屏障正常神经递质(四)氨基酸治疗(Treatmentwithaminoacid)矫正血浆氨基酸失衡第三节肝肾综合征(Hepatorenalsyndrome)是指肝硬化患者在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。肝肾综合征(hepatorenalsyndrome)一、肝肾综合征的类型(Classificationofhepatorenalsyndrome)(一)肝性功能性肾衰竭(Hepaticfunctionalrenalfailure)患者肾脏无器质性病变，但肾血流量明显减少，肾小球滤过率降低，而肾小管功能正常。(二)肝性器质性肾衰竭(Hepaticparenchymalrenalfailure)器质性肾衰竭的主要病理变化是肾小管坏死。主要与肠源性内毒素血症和大出血有关。二、肝性功能性肾衰竭的发病机制(Mechanismsofhepaticfunctionalrenalfailure)肝硬变患者在失代偿期发生的少尿是功能性的(一)肾素-血管紧张素系统兴奋(Excitementofrenin-angiotensionsystem)肾血流量减少激活肾素-血管紧张素系统肾血管收缩(二)交感-肾上腺髓质系统兴奋(Excitementofsympatheticnervous-adrenalmedullasystem)交感-肾上腺髓质系统兴奋有效循环血量血容量(三)前列腺素合成不足(Diminishedsynthesisofprostaglandin)前列腺素合成酶抑制剂肾血流量和肾小球滤过率(四)内毒素血症(Endotoxemia)肝肾综合征内毒素血症高比例不伴有肾功能衰竭者阴性(五)假性神经递质蓄积(Accumulationoffalseneurotransmitter)假性神经递质肾皮质血流量纠正水电解质纠正凝血功能异常加强营养，控制腹水肝功能衰竭病人围术期肝保护----术前准备肝功能衰竭病人围术期肝保护----合理的麻醉选择局部麻醉和神经阻滞对肝脏无明显影响椎管内阻滞只要不造成低血压对肝脏功能也无明显影响全身麻醉1.麻醉药物对肝脏血流和肝细胞功能的影响2.肝脏功能障碍使其药物代谢能力降低肝功能衰竭病人围术期肝保护----加强麻醉管理充分供氧和防止二氧化碳蓄积维持血流动力学稳定纠正低血搪和电解质紊乱加强保肝治疗