肩关节脱位

上海市光华中西医结合医院席智杰2016-05-10肩关节脱位是最常见的关节脱位，占全部脱位的50%。多发于20－50岁，男性多于女性肩关节脱位，亦称肩肱关节脱位。古称肩胛骨出、髃骨骱失或肩骨脱臼。最常见的脱位，占所有脱位的50%前脱位最常见，占肩关节脱位的98%发病率0.08-1.69‰总体发病率1.7/100人IncidenceofshoulderdislocationinSweden.HoveliusL,etal.ClinOrthopRelatRes.1982Reductionofacuteanteriordislocations:aprospectiverandomizedstudycomparinganewtechniquewiththeHippocraticandKochermethods.
RandomizedcontrolledtrialSayeghFE,etal.JBoneJointSurgAm.2009喙肩弓是重要的静态稳定结构关节囊是重要的静态稳定结构相关解剖——静态稳定结构盂肱韧带是肩关节稳定的重要静态稳定结构盂唇是肩关节重要的静态稳定结构！盂唇是肩关节重要的稳定结构！相关解剖三角肌是重要的动态稳定结构肱二头肌肌腱是动力稳定结构相关解剖——动态稳定结构解剖——肩峰下滑囊解剖——肩峰下滑囊解剖——喙突滑囊、肩胛下肌滑囊肩关节前脱位多为间接暴力所致。间接暴力又分为传达暴力和杠杆作用力两种，临床最常见上肢受外展外旋后伸外力，肱骨头造成前关节囊、韧带及关节盂唇的损伤，外力继续作用可使肱骨头向前滑出前脱位喙突下脱位最常见其他类型的前脱位提示严重创伤常见症状:受伤后肩部疼痛、肿胀，肩关节活动障碍。伴有骨折者，瘀肿疼痛更甚。肩关节脱位的体征：(一)前脱位：1.受伤姿势：以健侧手托患侧前臂；2.“方肩”畸形；3.肩盂空虚；4.直尺试验阳性；5.搭肩试验阳性（Dugas征)；6.测量肩峰到肱骨外上髁长度；(二)后脱位1．喙突突出明显，肩前部塌陷扁平；2．可在肩胛冈下触到突出的肱骨头3．上臂出现轻度外展及明显内收畸形；（三）习惯性肩关节脱位1.前脱位多见，常发生于20~40岁之间。2.疼痛多不剧烈，肩关节活动仍有障碍，3.肩部肌肉萎缩4.外展、外旋和后伸时，易诱发再脱位。“方肩”畸形复位前复位后搭肩试验整复前整复后X线检查常规摄肩关节正位、穿胸侧位片CT有助于评价合并的骨折纤维性Bankart损伤前后方向脱位上下方向脱位上脱位下脱位合并外科颈骨折Bankart损伤85-97%BonyBankart损伤Hill-sachs损伤：54-76%，影响前方肱骨头的反Hill-Sachs损伤要占到肩关节后脱位的86%HAGL损伤大结节骨折：10-16%血管损伤神经损伤：45%肩关节脱位合并肱骨大结节骨折肩关节脱位合并肱骨大结节骨折肩关节脱位的治疗麻醉复位固定功能锻炼必要时手术众多的RCT论文及Meta分析表明关节内麻醉效果良好、费用低、恢复快、并发症少拔伸足蹬法椅背整复法拔伸托入法肩头顶推法膝顶推拉法牵引回旋法悬吊复位法/Stimson法牵引推拿法术者将患肢前屈90°后外展、内旋以接触肱骨头与关节盂的卡压助手通过绕过患者身体的方式来对抗牵引，术者直接从肱骨头后方轻柔的向前推送最后可以通过外旋肩关节来完成复位和确认复位是否成功肩部丰满，与对侧外观相似，方肩变为圆肩腋窝锁骨下或喙突下，扪不到脱位的肱骨头患肢手掌放于对侧肩前部时，患肘内侧与胸壁可以接触(杜格氏征阴性)X线片表现肩关节复位肩关节复位后的再评价病理改变1.关节盂被瘢痕组织充填2.周围肌肉萎缩、粘连3.关节面的软骨剥脱、游离4.骨质疏松5.如含有大结节骨折会有畸形愈合，周围有大量骨痂或骨化现象。早期——活血祛瘀，消肿止痛中期——舒筋活血，强壮筋骨晚期——补肝肾，壮筋骨上臂保持在内收、内旋位,肘关节屈曲60—90度,前臂贴胸,三角巾悬吊,上臂用绷带固定于胸壁2—3周年龄20岁，其脱位率是33%，年龄30-40再脱位率为10%较大的Hill-sacks损伤骨性Bankart损伤持续移位的大结节骨折体育活动关节镜下的修补手术和冲洗手术都能减少再脱位的几率1.手术指征：（1）有合并症而手法复位失败者;（2）陈旧性脱位六个月内的青壮年患者或陈旧性脱位有合并症而手法复位失败者.2．手术方法：（1）直接切开复位:克氏针交叉固定；肩袖修复（2）肱骨头切除术,肩关节融合术,或行人工肱骨头置换,老年患者；软骨损伤；癫痫发作（3）习惯性脱位，手术治疗目的在于加强关节囊前壁，以控制肩关节的外旋活动，增强肩关节的稳定性，防止再脱位Bankart1923年最早使用肩关节不稳定（shoulderinstabili-ty，SI）一词，并首次描述了复发性肩关节脱位后盂唇或关节囊自盂缘撕脱现象，即Bankart损伤传统的肩关节不稳定只表示前方或后方脱位随着肩关节外科临床及基础研究的进展，SI内涵逐渐扩大。Cofield将SI定义为：创伤或非创伤引起的向前方、前下、下方、后下、后方及前上方单向或多向脱位、半脱位.概念更新诊断更为细化，新旧观念冲突、混乱病因更为复杂化理论体系极度膨胀化治疗手段从简单到复杂化但总的趋势是跟不上时代，权威也会被淘汰仅有Dugastest是远远不够的，而且Dugastest对诊断肩关节不稳几乎没有用处！抗阻力的Dugastest有帮助！Ant.translationPost.translationSulcussignAnt.Apprehension:crunktest,fulcrumtestRelocationtestBicepsloadingJerktestGeneralizedlaxity肩关节前后抽屉实验ADT&PDT方法：一只手固定肩峰，一只手推动肱骨头做前后抽动来检查活动度。肩关节前后抽屉实验ADT&PDT方法：一只手固定肩峰，一只手推动肱骨头做前后抽动来检查活动度。肩关节前后抽屉实验ADT&PDT意义：1+：肱骨头位于肩盂内2+：肱骨头可达盂缘3+：肱骨头可脱出盂缘，但能自行复位4+：肱骨头不能自行复位肩关节前后抽屉实验ADT&PDT凹陷征Sulcussign方法：患者坐位，牵引患肢向下，观察并触摸肩峰下方是否出现凹陷。意义：反应下方关节囊的松弛程度。•1+：1-2cm•2+:2-3cm•3+:3cm以上凹陷征Sulcussign恐惧试验CrunkTest/Apprehensionsign方法：坐位，将患肢外展90度，一手握住患者腕部使肩关节外旋，另一只手拇指顶住肱骨头向前，其余4指在前方保护肱骨头意外脱位。阳性：当外旋到一定角度时，患者感觉到即将脱位的危险而保护性的收缩肌肉来抵抗肩关节的外旋，同时患者出现惧怕脱位出现的忧虑表情。恐惧试验CrunkTest支点试验FulcrumTest检查体位：仰卧位。方法：同crunktest，但是拇指在前，其余四指在后。阳性同注意：区分是惧怕脱位发生还是因为疼痛而出现的反射性肌肉收缩，如果肩关节内在撞击的患者也可出现疼痛。支点试验FulcrumTest再复位试验Relocationtest意义：鉴别肩关节前方不稳和肩关节内在撞击。方法：患者仰卧位，fulcrumtest以后进行，当患者出现恐惧后，检查者用手压住肱骨近端施意向后的外力，若患者感到恐惧减轻，并且可进一步外旋上肢，则认为试验阳性。再复位试验Relocationtest负荷试验(前后不稳试验、加载-移动试验）Load&Shift方法：坐位，患肢放松置于体侧。检查这一手置于肩关节后方推动肱骨头前后运动，另一手置于患者腋窝部，以感觉肱骨头的移动度。负荷试验(前后不稳试验、加载-移动试验）Load&Shift方法：平卧位时，其肩胛骨中心置于检查床边缘，肱骨头在床边以外，以利于肱骨头前后移动，患肢可位于外展20度或90度位。检查这一手置于患者肘部将肱骨头压向肩盂，另一手握患肢近端，使肱骨头前后向移位。负荷试验Load&Shift意义：根据肱骨头的移位程度可将肩关节松弛度进行评分。1分：肱骨头移位可达肩盂边缘。2分：试验中肱骨头可被动脱位，但在无外来作用时又可自行复位。3分：撤去外力后肱骨头不能自行复位。负荷试验Load&Shift特异性高敏感性不高机动试验JerkSign意义：后方不稳定出现半脱位并复位及弹响。全身（关节）松弛GeneralLaxity凹陷明显肘关节过伸掌指关节可与前臂平行掌指关节可与前臂平行肩关节不稳定一般都合并有盂唇损伤。盂唇与肩胛盂以及韧带、肱二头肌腱的关系是我们诊断和治疗的基础。盂唇的各种解剖变异——前方缺口盂唇的各种解剖变异——长舌盂唇盂唇的各种解剖变异——钩状盂唇盂唇的各种解剖变异——钩状盂唇盂唇的各种解剖变异——前后不等盂唇分类——外伤性前方不稳占复发性脱位得95%。首次脱位20岁，80%于2年内可能再次脱位。后方不稳非外伤性多方向不稳（MDI）外伤性前方不稳的病理异常：重点在于评估前下盂唇韧带复合体异常骨性异常前下盂唇韧带复合体异常关节盂侧（70-75%）前下盂唇：最常见IGHL前束前下关节囊前下骨膜前下关节软骨肱骨头侧（5-10%）韧带实质部（15-20%）MRI的质子密度像对盂唇的不正常形态，盂唇撕裂信号改变，能显示得更加清楚。是诊断前下盂唇异常的最常用手段，并可进行基本形态学评估。关节内病变经典型Bankart病变Perthes病变ALPSA病变（急性、慢性）ALIPSA病变GLAD经典Bankart病变前下盂唇撕裂合并骨膜断裂经典Bankart病变前下盂唇撕裂合并骨膜断裂纤维性Bankart损伤（FibrousBankartLesion）——肩关节前脱位时最常见的是下盂肱韧带-盂唇复合体损伤，即经典的Bankart损伤。关节囊破裂，盂肱韧带连同附着的关节盂唇从关节盂上撕脱。ALPSA损伤（anteriorlabroligamentousperiostealsleeveavulsion）前盂唇韧带骨膜剥脱伤，关节囊完整，下盂肱韧带盂唇复合体通过剥脱的骨膜，仍然与肩胛骨相连。ALPSA损伤ALPSA损伤ALPSA损伤与BANKART损伤Perthes损伤——关节囊完整，盂肱韧带与盂唇分离，盂肱韧带连同骨膜从肩胛骨剥离，但仍与肩胛骨相连，而盂唇从关节盂的附着处撕脱。Perthes损伤——Perthes损伤——合并有盂唇损伤的退变Perthes损伤——合并有盂唇实质部的损伤下盂唇损伤合并的下关节囊改变下盂唇损伤合并的下关节囊改变下盂唇损伤合并的下关节囊改变GLAD损伤（glenolabralarticulardisruption）—关节盂盂唇关节囊内破裂伤，关节囊完整，盂唇附丽处部分撕脱，其关节盂附着的根部仍然由完整的骨膜固定。GLAD损伤ALIPSA病变IGHL前束盂唇侧的撕脱，但前下盂唇完好。HAGL损伤（humeralavulsionoftheglenohumeralligament）——盂肱韧带肱骨端撕脱伤。盂肱韧带实质部损伤（关节囊撕裂）前下盂唇撕裂并IGHL实质部撕裂骨性异常骨性Bankart病变前下关节盂缺损Hill-sachs病损骨性Bankart损伤（BoneBankartLesion）——下盂肱韧带-盂唇复合体损伤同时伴有关节盂前下方的撕脱骨折，由于关节盂前下方的骨缺损，可以导致梨形的肩盂变为“倒梨形”结构，出现关节不稳定。骨性Bankart损伤骨片多较小，CT为诊断首选。骨性Bankart损伤骨性Bankart损伤各种区别——前下关节盂缺损骨折后或反复磨损大缺损有治疗意义前下关节盂缺损前下关节盂缺损前下关节盂缺