疼痛科常见病诊疗规范

1疼痛科常见病诊疗规范一腰椎间盘突出症【诊断标准】1有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。2腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。3脊柱侧弯；腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛并向下肢放射，腰活动受限。4下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性。膝、跟腱反射减弱或消失，趾背伸肌力减弱。5X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前突消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT检查（或MRI）可显示椎间盘突出的部位及程度。7注意与一些引起腰腿痛的疾病如椎管狭窄及脊柱肿瘤等相鉴别。【入院指征】1.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重；2．腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛并向下肢放射，腰活动受限。下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高和加强试验阳性；3．X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前突消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT检查（或MRI）可显示椎间盘突出的部位及程度。2【检查项目】1．专科检查：线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前突消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT检查（或MRI）可显示椎间盘突出的部位及程度。2．常规检查：全血细胞计数+三分类；ABO血型鉴定；RH血型鉴定；尿液分析；大便常规；肝功能常规；肾功能常规；血电解质常规；凝血常规；心电图；胸片；输血前五项检查；血糖。【治疗原则】1整脊治疗：可采用调曲整脊系统手法以及四维牵引。2卧床1～2周，骨盆牵引治疗，2次/日，每次30分钟，每次牵引重量120-160牛。3药物治疗：3.1气滞血瘀型症状：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬、俯仰旋转受限、痛处拒按，舌暗紫或有瘀斑，脉弦紧或涩。3治法：行气活血，舒筋止痛。例方：舒筋活血汤。3.2寒湿型。症状：腰腿疼痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉，舌质淡，苔白腻，脉沉紧或濡缓。治法：祛寒除湿，宣痹止痛。例方：蠲痹汤。3.3湿热型症状：腰腿疼痛，痛处伴有热感，遇热或雨天病增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。治法：清热除湿，通痹止痛。例方：木防己汤。3.4肝肾亏损型症状：腰膝酸痛，发凉乏力，劳累更甚，卧则减轻，痛处喜按，得温则舒，面色舌质淡，脉沉细。治法：益肝补肾，除痹止痛。例方：补肾壮筋汤。3.5肝肾阴虚型症状：腰腿酸痛，咽干口渴，面色潮红，心烦失眠，多梦或有遗精，舌红少苔，脉弦细数。治法：滋阴补肾。例方：左归饮。4其他治疗4.1银质针、针灸、火罐疗法：可选用肾俞、夹脊、环跳、委中、承山、阿是穴等。4.2中成药：可选用壮腰健肾丸、云南白药、小活络丸、大4活络丹等。4.3外敷药：可选用五马膏、麝香风湿止痛膏等。4.4物理疗法：中频脉冲电治疗、微波治疗等。5练功疗法后期宜作腰背肌功能锻炼。6手术疗法手术疗法则包括融合术、减压术、后路手术等.此外，还有介于手术和非手术之间的介入治疗，如经皮髓核抽吸术，胶元酶溶解术，椎间盘激光溶核术等。【疗效标准】1治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复工作。2好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。3未愈：症状、体征无改善。【平均住院日】手术：16天非手术：28天二颈椎病颈椎病是因颈椎间盘、椎体、椎间小关节退行性变以及颈部损伤等引起脊柱内外平衡失调，刺激或压迫颈部血管、神经、脊髓而产生的病证。中医属“头痛”“眩晕”、“项强”、“项筋急”等范畴。【诊断标准】1有慢性劳损或外伤史。或颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变。2多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视、录相者，往往呈慢性发病。53颈肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。4颈部功能活动受限，病变颈椎棘突患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性，压头试验阳性。5X线正位片显示，钩椎关节增生，张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直、椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化、斜位片可见椎间孔变小。CT及磁共振检查对定性定位诊断有意义。【入院指征】1、颈肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。2、颈部功能活动受限，病变颈椎棘突患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性，压头试验阳性。3、X线正位片显示，钩椎关节增生，张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直、椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化、斜位片可见椎间孔变小。【检查项目】1．专科检查：X线检查2．常规检查：全血细胞计数+三分类；ABO血型鉴定；RH血型鉴定；尿液分析；大便常规；肝功能常规；肾功能常规；血电解质常规；6凝血常规；心电图；胸片；输血前五项检查；血糖。【治疗原则】1整脊治疗1.1松解法：术者用掌根部从头开始，沿斜方肌、背阔肌、骶棘肌的纤维方向分别反复分舒8～10次。1.2提拿法：术者双手或单手提拿颈后及肩部肌肉3～5次。1.3揉捏法：术者双手在患者颈后两侧来回上下揉捏10～20次。1.4点穴拔筋法：用中指或拇指点按天宗、合谷、阳溪、曲池以及阿是穴，继之拨腋下臂丛神经、挠神经和尺神经、背部拨骶棘肌3～5次。1.5端提转运法：术者双手端患者颈部用力向上提颈，并慢慢用力使头向左右两侧旋转各30°～40°，重复8～12次。1.6拍打叩击法：术者用手掌在患者项背及肩胛部进行拍打叩击3～5次。2牵引治疗用颌颈带进行牵引，重量3～5公斤，每次牵引20～30分钟，每天1～2次。3固定方法颈椎病急性发作期，症状严重时，可用颈托架或石膏领围固定1～2周。4药物治疗4.1风寒湿型7症状：颈肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。治法：温经散寒，活血通痹。例方：蠲痹汤。4.2气滞血瘀型症状：颈肩部、上肢刺痛，痛有定处，伴有四肢麻木，舌质暗，脉弦。治法：祛瘀通络，通痹止痛。例方：身痛逐瘀汤。4.3痰湿阻络型症状：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆，舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。治法：化痰祛风，除湿通络。例方：半夏白术天麻汤。4.4肝肾阴虚症状：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少津，脉弦细。治法：滋阴补肾。例方：六味地黄汤。4.5气血亏损症状：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡苔少，脉细弱。治法：补气养血。例方：八珍汤。5其他治疗51穴位封闭：可用丹参注射液或当归注射液进行夹脊穴、曲池、合谷等注射。85.2针灸疗法：可取绝骨、后溪、大杼天柱、天井、合谷、风府等穴。5.3中成药：可选用颈痛灵、颈复康、天麻丸、追风透骨丸等。5.4外敷药：可选用狗皮膏药、麝香风湿止痛膏等。6练功疗法在颈椎病的急性发作期应以静为主，动为辅；在慢性期以动为主，作颈前屈，后仰，左右旋转及左右侧屈等活动各3～5次，或可作体操、打太极拳、练八段锦等运动。【疗效标准】1治愈：原有各型症状消失，颈及肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。2好转：原有各型症状减轻，颈、肩、背疼痛减轻，颈肢体功能改善。3未愈：症状无改善。【平均住院日】手术：14天非手术：28天三急性腰扭伤急性腰扭伤好发于下腰部，可涉及肌肉、韧带、筋膜、椎间小关节、腰骶关节或骶髂关节，它可单独损伤，亦可合并存在，青壮年多见。【诊断标准】1有腰扭伤史，多见于青壮年。2腰部一侧或两侧剧烈疼痛，活动受限，不能翻身，坐立和9行走，常保持一定强迫性姿势，以减少疼痛。3腰肌和臀肌痉挛，或可触及条索状硬块，损伤部位有明显压痛点，脊柱生理弧度改变。4可照腰椎正侧位X线片检查，排除骨质损伤及病变。分型1气滞血瘀：腰部剧烈疼痛，痛无定处，活动受限。舌苔薄白，脉弦。2血瘀气阻：腰部剧痛，痛有定处，局部瘀肿、压痛，大便秘结，活动困难。舌质有瘀点，脉弦紧。【入院指征】1腰部一侧或两侧剧烈疼痛，活动受限，不能翻身，坐立和行走，常保持一定强迫性姿势，以减少疼痛。2腰肌和臀肌痉挛，或可触及条索状硬块，损伤部位有明显压痛点，脊柱生理弧度改变。3可照腰椎正侧位X线片检查，排除骨质损伤及病变。【检查项目】1．专科检查：X线检查2．常规检查：全血细胞计数+三分类；ABO血型鉴定；尿液分析；大便常规；心电图；血糖。【治疗原则】1整脊治疗10根据扭伤部位不同，分别用下列手法，以达到行气活血、消肿止痛、舒筋活络之作用。1.1揉按手法。1.2推理腰肌法。1.3捏拿腰肌法。1.4扳腿按腰法。1.5四维牵引法。2卧硬板床休息2周左右。3药物治疗3.1气滞血瘀症状：闪挫及强力负重后，腰部剧烈疼痛，痛无定处，腰肌痉挛，活动功能受限。舌苔薄白，脉弦。治法：活血祛瘀，行气止痛。例方：泽兰汤。3.2血瘀气阻症状：伤后腰痛剧烈，痛点固定，局部瘀肿，压痛明显，活动困难，或伴有腹胀大便秘结。舌质有瘀点，脉弦紧。治法：行气消瘀。例方：大成汤。4其他治疗4.1针灸疗法：可选用阿是穴、肾俞、命门、大肠俞、委中、承山穴等穴位。4.2中成药：可选用跌打丸，云南白药、三七片、七厘散等。4.3外用药：外敷双柏散、消肿散或伤科膏药等。5练功疗法疼痛症状减轻后，作腰背肌功能锻炼。【疗效标准】111治愈：腰部疼痛消失，脊柱活动正常。2好转：腰部疼痛减轻，脊柱活动基本正常。3未愈：症状无改善。【平均住院日】非手术：7天四类风湿性关节炎【诊断标准】①晨僵至少1小时，持续至少6周。②3个或3个以上关节肿胀，持续至少6周。③腕、掌指关节或近端指间关节肿胀，持续至少6周。④对称性关节肿胀，持续至少6周。⑤手X线的改变。⑥皮下结节。⑦类风湿因子阳性，滴定度1：32。以上7条中具备4条或4条以上即可确诊类风湿性关节炎。【关节功能分级标准】I级：日常活动不受限。Ⅱ级：有中等强度的关节活动受限，但能满足日常活动需要。Ⅲ级：关节有明显的活动受限，患者不能从事大多数职业或不能很好地照料自己。Ⅳ级：丧失活动能力或被迫卧床或只能坐在轮椅上。【X线分期】I期：正常或关节端骨质疏松。Ⅱ期：关节端骨质疏松，偶有关节软骨下囊样破坏或骨侵蚀改变。Ⅲ期：明显的关节软骨下囊性破坏，关节间隙狭窄，关节半脱位畸形。12Ⅳ期：除Ⅱ、Ⅲ期改变外，并有纤维性或骨性强直。【证候】1、湿热痹阻证主症：关节肿痛而热，发热，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。次症：口渴，汗出，小便黄，大便干。舌脉：舌质红，苔黄厚、腻，脉滑数或弦滑。2、寒湿痹阻证主症：关节冷痛而肿，遇寒痛增，得热痛减，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。次症：口淡不渴，恶风寒，阴雨天加重，肢体沉重。舌脉：舌质淡，苔白，脉弦紧。3、肾气虚寒证主症：关节冷痛而肿，肢冷不温，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。次症：面色咣白，精神疲惫，腰膝酸软。舌脉：舌质淡，苔白，脉沉细弱。4、肝肾阴虚证主症：关节肿胀疼痛或酸痛，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。次症：腰膝酸软，头晕目眩，五心烦热，咽干，潮热。舌脉：舌质红，苔少，脉沉细弦。5、瘀血痹阻证主症：关节肿胀刺痛，或疼痛夜甚，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。次症：皮下硬节，关节局部肤色晦暗，肌肤干燥无光泽，或肌肤甲错，妇女月经量少或闭经。舌脉：舌质紫暗，有瘀斑或瘀13点，脉沉细涩。【检查项目】1、一般体检项目检查。2、血、尿、粪常规检查。3、心、肝、肾功能检查。4、观察可能出现的药物不良反应，包括症状、体征、实验室检查等方面的不良反应，分析不良反应原因、作出判断和处理并记录。【入院指证】1、关节疼痛、关节肿胀、关节屈伸不利、晨僵及相关的表现。2、主要相关体征：关节压痛、关节肿胀、关节功能障碍。3、理化检查：关节X线检查异常。【治疗原则】本病治疗甚难，当以扶正祛邪为总原则，并力求扶正不留邪，祛邪不伤正。1、治法扶正以调养肝、脾、肾，补益气、血、精、津液为主；祛邪以活血化瘀、消痰散结、除湿通络等法治内生之病邪结合诱导因素，分别选用祛风散寒、清热除湿、行气解郁等法随证加减。由于本病经久不愈，常使病情错综复杂，真假难辨，故初诊尤须仔细、谨慎，用药只宜清补、缓功，待认证确实之后，再加大力度务求取效。2、一般治疗2.1本病是全身性慢性反复发作性疾患