疼痛管理的临床应用

疼痛管理的临床应用急诊科2015.11.4目录一、疼痛管理的现状二、疼痛管理的临床实施三、疼痛管理新技术临床应用四、疼痛管理的相关指南一、疼痛管理的现状与国际相比：WHO吗啡消耗量（2002）作为衡量一个国家镇痛水平和疼痛病人生活质量的标志与发达国家相比，我国处于靠后水平与邻近发展国家相比，增长速度慢癌痛仍然困扰着国人一、疼痛管理的现状剂量单位：kgCodeineMorphineOxycodoneMethadonePethidine可待因吗啡羟考酮美沙酮哌替啶中国20023,2722531302,52520036,0742815282,18420046,931415-723,32120057,813458461351,75120068,292548243771,566美国200229,79212,98524,4078,7356,657200328,93613,59429,96610,0845,855200421,18314,19631,45611,8675,568200526,06216,13435,04113,3125,372200622,65817,35534,24314,7744,440一、疼痛管理的现状不系统、无标准（多学科）疼痛管理培训不足继续教育未全面落实各级医院、五花八门一、疼痛管理的现状临床管理没有纳入质量考核医疗不重视（今年有所改变）原因是：除与发达国家医疗技术上的差别外，主要是观念和认识的问题一、疼痛管理的现状逐步重视，日趋完善将有疼痛科纳入三甲评审标准二、疼痛管理的临床实施IASP认为,要彻底控制患者的疼痛,除使用高效的镇痛药物和镇痛技术外,还应着手制定有关的规章制度和工作指南,经济合理地减轻病人的疼痛。因此，不仅仅是发展镇痛技术本身，而是要建立一个有效的疼痛管理体系二、疼痛管理的临床实施疼痛管理模式----没有统一模式护士主体麻醉师为主体护士主体、麻醉督导疼痛管理组织：APS-急性疼痛服务(1)以病人为中心各种措施的实施以缓解病人疼痛和增加舒适度为目的;(2)多学科合作方式疼痛涉及到临床医学、麻醉学、心理学、护理学、药理学等多个学科,多专业合作是解除病人痛苦的关键途径;(3)以知识为基础随着医学科学的发展,医务人员也要不断的更新知识和观念,掌握新技术二、疼痛管理的临床实施---APSAPS对象手术创伤非手术的介入治疗以及某些情况(如心梗、输尿管结石的绞痛、急性胰腺炎、镰状细胞疾病等）的病人。二、疼痛管理的临床实施---APS制定预案：减轻疼痛时常见并发症（如恶心、呕吐等），及早发现严重的不良反应（如镇静过度、呼吸抑制、心血管虚脱和神经损伤等）。规定特殊疼痛的处理：给顽固性急性疼痛问题提供建议（如服用强效镇痛药的癌痛病人、慢性非癌性疼痛、有问题的药物使用者)二、疼痛管理的临床实施---APS审核和评估急性疼痛处理、并发症和人员培训的效率支持急性疼痛的研究为护士、医师、及其他卫健人员提供急性疼痛评估、处理的教育联络其他与急性疼痛有关的医护团队二、疼痛管理的临床实施1、人员组成：多学科参与麻醉、ICU、神经内外科、心理治疗、放射介入、急诊、康复等科室的医生共同参与。2、疼痛进行正确的诊断和鉴别诊断：明确疼痛治疗的适应症和禁忌症。3、动态评估：包括：疾病疼痛部位、发作时间、发作频率、加重因素、缓解因素、疼痛性质、疼痛程度、伴随疾患、以往治疗史、精神心理的影响等。4、制定和实施治疗方案。5、再评估反馈、调整治疗方案二、疼痛管理的临床实施人员管理人员资质、来源人员配比、组织结构人员培训、考核人员----人才二、疼痛管理的临床实施--人员管理各级医院人员来源不一来源：非专业化（是否具有卫生部门认定标准可以从事疼痛管理）非常态：可有可无，非必要管理人员多存在于固定科室，疼痛管理涉及多学科，学科交叉有利于系统管理，不利于人员配置设置专业课程，不断更新疼痛管理知识，培训二、疼痛管理的临床实施评估管理评估方法、工具评估监控评估反馈评估体系二、疼痛管理的临床实施—疼痛评估评估工具五花八门：主观、客观ICU患者疼痛评估：靠客观行为疼痛量表（BPS）重症监护疼痛观察工具（CPOT）非语言疼痛评估工具（NPAT）非语言成人疼痛评估量表（NVPS）疼痛评估和干预符号法则（PAIN）二、疼痛管理的临床实施—疼痛评估1、不同的医护人员观点不一，因此疼痛治疗不一致，以患者疼痛的自我报告为标准2、相同的刺激在不同个体产生的疼痛不一3、医护人员不喜欢耐受性差的患者，但对疼痛症状不给予治疗是不恰当的二、疼痛管理的临床实施治疗管理疼痛治疗方法止痛药物管控治疗效果评价多学科、个体化方案---最优二、疼痛管理的临床实施---治疗管理药物选择与管控给药途径选择药物副作用管理（尿储留、呕吐、便秘。。）多学科交叉治疗二、疼痛管理的临床实施---治疗管理害怕成瘾是疼痛管理中的一大障碍耐药和生理性依赖不同于成瘾二、疼痛管理的临床实施患者管理疼痛认知疼痛宣传自我管控患者为中心三、疼痛管理新技术助推器三、疼痛管理新技术----超声随着疼痛医学的发展，超声技术在疼痛诊疗中的应用越来越普及，并得到了医生及患者的普遍接受。超声技本可以直接看到疼痛部位目标组织并实时引导临床穿刺，同时可以监测局麻药扩散过程，提高疼痛治疗的精准度及减少不必要的并发症。由于超声技术具有方便无创、可移动、能实时显像、无放射损伤等特点非常适合在疼痛医学中推广使用。三、疼痛管理新技术----超声肩袖损伤诊断超声诊断属于非侵入性诊断方法，简便、可靠，能重复检查是其优点。超声诊断对肩袖损伤能作出清晰分辨，高分辨率的探头能显示出肩袖水肿、增厚等挫伤性病理改变。其在肩袖部分断裂时显示肩袖缺损或萎缩、变薄;在完全性断裂时则显示断端和裂隙，并显示肌腱缺损范围。超声诊断对肌腱不全断裂的诊断优于关节造影三、疼痛管理新技术----中医药中国有针灸的办法镇痛，在穴位上针刺，或者不用针刺，在特定穴位的皮肤上贴上电极,让穴位电刺激仪发出的电流通过穴位,发动人体自身镇痛系统的作用,即可减少吗啡用量,便秘的不良反应也就随之减轻。另一方面,穴位刺激本身也可刺激肠蠕动,治疗便秘,这也是具有中国特色的治疗途径三、疼痛管理新技术----微创三叉神经痛CT和诱发电位引导下半月神经节射频热凝治疗三叉神经痛四、疼痛管理相关指南一、美国麻醉医师学会（ASA）近期更新了2004年发布的“围术期急性疼痛管理指南”，相关内容于2012年2月发表在《Anesthesiology》杂志上四、疼痛管理相关指南围术期疼痛管理措施①麻醉医师处理围术期疼痛时，在全面考虑个体患者的危险和获益后，应该选择治疗方法，如硬膜外或鞘内给予阿片类药物、经PCA泵全身应用阿片类药物及采取局部镇痛措施。应优先采取上述处理方法，其次是遵医嘱肌肉注射阿片类药物。②所选择治疗方案能够反映麻醉医师的专业水平，及其在每次临床实践中安全应用上述处理方法的能力。这种能力包括，能够识别和处理治疗开始后出现的不良反应。③持续输注药物时应特别谨慎，因为药物蓄积可引发不良事件。四、疼痛管理相关指南二、NCCN成人癌痛临床实践指南（要点）全面癌痛评估的目的—判断疼痛的病因和病理生理机制（躯体性、内脏性或神经病理性）尽快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓释制剂；口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径重视不良反应的预防和处理注重癌痛的综合治疗四、疼痛管理相关指南三、2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄管理指南发生率：ICU成人患者操作性疼痛普遍存在（B）（一）疼痛评估1、推荐对所有ICU成人患者常规监测疼痛（+1B）2、行为疼痛量表（BPS）和ICU患者疼痛观察工具（CPOT）是无主诉、运动功能受限、行为可见的内科、术后、或创伤（脑外伤除外）ICU成人患者最有效最可靠的用来监测疼痛的行为疼痛量化工具。该量化工具用于其他ICU以及翻译成法语和英语之外的语言还需要进一步实验验证。（B）。四、疼痛管理相关指南三、2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄管理指南（一）疼痛评估3、建议在ICU成人患者不单独使用生命体征（或包括生命体征的疼痛观测量表）评估疼痛（-2C）。4、然而，建议生命体征可以用来提示开始进一步评估患者疼痛（+2C）四、疼痛管理相关指南三、2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄管理指南（二）疼痛治疗1、推荐ICU成人患者拔出胸管前可以预先镇痛和/或非药物措施（例如，放松）缓解疼痛（+1C）。2、对ICU成人患者行其他有创操作和可能引起疼痛的操作，建议可用预先镇痛治疗和/或非药物措施缓解疼痛（+2C）。3、推荐首选静脉给予阿片类药物治疗ICU患者非神经源性疼痛（+1C）。四、疼痛管理相关指南三、2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄管理指南（二）疼痛治疗4、所以可以静脉使用的阿片类药物，当调节到相同的疼痛强度目标点时其效果相当。（C）。5、建议非阿片样镇痛药可考虑用来减少阿片类用量（或一并消除阿片类的静脉需要）并减少阿片类药物相关副作用（+2C）。6、推荐加吧喷丁与卡马西平任选一个口服联合静脉阿片类药物治疗神经性疼痛（+1A）