8多重耐药菌感染的预防与控制

多重耐药菌感染的预防与控制医院感染管理科美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分医院感染诊疗费2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目1.Objectleftinsurgery,手术留下异物2.Airembolism,空气栓塞3.Bloodincompatibility,配血不合4.Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相关尿路感染5.Pressureulcers(decubitusulcers),褥疮6.Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相关感染7.Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8.Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses医院内获得的外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响什么是多重耐药菌？（MDRO）耐药分类1、天然耐药性：细菌染色体基因决定、代代相传，不会改变的，如链球菌对氨基糖苷类抗生素天然耐药；肠道G-杆菌对青霉素天然耐药；铜绿假单胞菌对多数抗生素均不敏感。2、获得性耐药性：是由于细菌与抗生素接触后，由质粒介导，通过改变自身的代谢途径，使其不被抗生素杀灭。如金黄色葡萄球菌产生β-内酰胺酶类抗生素耐药。细菌的获得性耐药可因不再接触抗生素而消失，也可由质粒将耐药基因转移个染色体而代代相传，成为固有耐药。耐药分类非多重耐药多重耐药≥3种？≥3类？MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSCON（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）VRE耐万古霉素肠球菌ESBL超广谱β内酰胺酶PDR-AB泛耐药鲍曼不动杆菌MDR/XDR-TB(广泛耐药的结核菌）P.Aeruginosa铜绿假单胞菌PRSP抗耐青霉素肺炎链球菌……多重耐药菌MultiDrugResistantOrganism是指一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B－内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药(而不是同一类三种抗生素耐药的多重耐药性的病原菌)。最多见的是革兰阳性菌的MDR-TB和MDR-MRSA,以及常在ICU中出现的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌,仅对青霉烯类敏感;嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明以外的全部抗菌药耐药。产生多重耐药性的意义MDR的出现决定了联合用药的必然;MDR菌株的高频率出现,意味着抗微生物药物时代即将结束。7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率13.423.445.848.85054.259.7020406080100耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率21.325.328.829.932.333.239.7020406080100耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟10409株金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药率0031.854.456.156.458.559.260627182.3020406080100耐药率(%)万古霉素替考拉宁利福平苯唑西林头孢曲松左氧沙星头孢西丁头孢呋辛头孢唑啉庆大霉素克林霉素红霉素0510152025308990919293949596979899Year%Vancomycin-ResistantEnterococci医院内对万古霉素耐药的肠球菌检出率*NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemData,1989-1999.0510152025303540757779818385878991939597200beds200-499beds500beds医院感染中MRSA的检出率:1975-1997YearSource:NNISSystemSlideprovidedbyScottFridkin,MDatCDC,HIPprogramMRSA%MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）methicillin-resistantStaphylococcusaureusMRSA＝超级细菌？2007年11月：美国政府调查报告，称“超级病菌”MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者2007年11月：北京市卫生局《关于印发对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案》的通知2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会……中国MRSA的流行和危害可能超过美国CA-MRSA问题：情况更加严重MRSA已经扩散到监狱、体育馆等医院以外地方。对超级细菌MRSA感染的“零宽容”主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒为什么MRSA等多重耐药菌受到关注？耐药菌增加的原因自身产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握抗菌素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的12项措施耐药菌愈演愈烈，感染预防的价值越来越大！多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮极少数文献报道哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹……MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发〔2008〕130号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管二ＯＯ八年六月二十七日综合医院评审标准二级以上医院必须开展细菌耐药性监测重点监测：1、VRE（耐万古霉素肠球菌）2、MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）3、MRSCON（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）4、多重耐药G-杆菌。如何监测、控制多重耐药菌？报告及处理流程微生物室报告流程1、微生物室发现MRSA、VRE、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌（MDR-AB)等多重耐药菌株时，应登记《多重耐药菌监测报告表》，2、立即报告医院感染管理科、医务部及主管医生。3、同时在报告单上标注“多重耐药菌”提示。医院感染管理科处理流程1、院感专职人员每天到微生物实验室了解多重耐药菌检测情况2、接到报告后，立即到达现场，进行消毒隔离及防护措施指导。3、如有暴发流行或流行趋势，应进行流行病学调查，了解感染耐药菌株的病人病史、病情及疾病的发展变化，感染发生时间，使用抗生素的情况等。对与其有密切接触史者进行严密观察，对可疑的物品及环境进行生物学采样培养，调查是否存在环境污染等情况。临床科室报告流程1、接诊可疑或明确感染者时，应立即送病原学检验，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。24小时内报告医院感染管理科，同时网上填写MRSA病例报告（监测）表。（漏报、迟报均与质量及晋升等挂钩）2、医院感染突发事件：短时间发生3例以上特殊病原体或者新发病原体,可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。3、分管医生应立即向科主任及护士长报告，由科主任及护士长通知全体医护人员,做到人人知晓。预防和控制措施（一）患者的隔离预防首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。减少工作人员和病人病房的流动，限制陪护和探视。在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。做好隔离标示：病历上、床边实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便其它科室作好准备，防止感染的扩散。在该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后进行清洁消毒。垃圾处理：病人的血液、体液和被血液、体液污染的敷料或一次性用品及隔离病室产生的生活垃圾等所有废弃物，均按照医疗废物处理，套双层黄色垃圾袋，袋口扎紧，统一回收。（二）控制医院感染最简单,最有效,最方便,最经济方法洗手手卫生重要吗？！洗手可降低30%的医院感染率WHO关于手卫生的六个指征接触病人前后摘除手套后进行侵入性操作前接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后从病人“脏”的身体部位到“干净”的身体部位直接接触病人接触过的环境（包括医疗器械）后洗手的依从性研究“在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须洗手”：研究发现依从性40%“在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须戴手套”：观察研究结果依从性达到80-90%（三）加强环境卫生管理保持病室内空气新鲜，定时通风换气保持病房清洁，每日定时用含氯消毒剂擦拭门把手、电话机、床头、水龙头等；非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须用500mg/l有效氯溶液消毒；呼吸机、雾化器、监护仪、听诊器等医疗器具应进行高水平消毒；床单、被褥等使用床单位消毒机或紫外线照射。进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用75%酒精进行擦拭三遍消毒。病房应当使用专用的清洁和消毒用品；对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和1000mg/l有效氯溶液擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须用1000mg/l有效氯溶液浸泡消毒处理。（四）推行有效的干预措施1．重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位2．正确的口腔护理3．尽量使用锁骨下静脉留置4．对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染5．设计评价表，对于建立人工气道/机械通气超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以撤除人