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第十八章周围血管疾病病人的护理第二节血栓闭塞性脉管炎病人的护理血栓闭塞性脉管炎：是血管的炎症性、节段性和周期性发作的慢性血管闭塞性疾病，又称Buerger病。多发于四肢中、小动静脉，以下肢多见。青壮年男性好发。病因主动或被动吸烟外来因素内在因素寒冷与潮湿的生活环境慢性损伤和感染自身免疫功能紊乱性激素和前列腺素失调遗传因素本病发生和发展的重要环节病理生理病变主要累及四肢的中、小动静脉，常起始于动脉，后累及静脉，由远端向近端发展，病变呈节段性。病情进展早期以血管痉挛为主，活动期为血管全层非化脓性炎症，有细胞浸润和血栓形成。病变性质后期血管壁炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，血管周围广泛纤维化并有侧支循环形成。但随着病程发展，侧支循环难以起代偿作用，最终动脉完全闭塞，肢体远端发生坏疽和溃疡。侧支循环建立护理评估患者年龄、性别，有无长期大量吸烟史，有无感染、性激素影响及外伤史，有无长期在湿冷环境下工作史。护理评估本病起病隐匿，进展缓慢，常呈周期性发作。主要为不同程度的缺血症状，经较长时间后症状逐渐加重。按病变发展程度可分为四期：护理评估临床分期身体状况病理特点局部缺血期Ⅰ期患肢发凉、麻木、皮肤温度较低，苍白，足背或胫后动脉搏动减弱患肢动脉有局限性狭窄Ⅱ期表现为间歇性跛行，皮肤温度降低、苍白明显，指（趾）甲变形可出现皮肤脱屑、干燥，足背或胫后动脉搏动消失患肢动脉狭窄，侧支循环代偿营养障碍期Ⅲ期主要症状是静息痛，持续性剧烈疼痛。病人屈膝护足，辗转不安，患肢被迫下垂位。指（趾）腹色暗红，肢体远端浮肿动脉狭窄严重、广泛，侧支循环失去代偿能力组织坏死期Ⅳ期静息痛等症状加重，指（趾）端出现干性坏疽或缺血性溃疡，继发感染后出现湿性坏疽或全身中毒症状患处动脉完全闭塞血栓闭塞性脉管炎临床分期护理评估坏疽护理评估心理—社会状况患肢反复出现的极度疼痛、肢端坏死与感染等的产生使病人焦虑、悲观；对本病有关知识缺乏，使病人丧失了对生活与治疗的信心。辅助检查护理评估一般检查①四肢和颈部动脉触诊及听诊，记录间歇性跛行距离和时间试验。1②皮肤温度测定：双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上，提示皮温降低侧有动脉血流减少。③患肢远端动脉搏动情况：若搏动减弱或不能扪及常提示血流减少。辅助检查护理评估一般检查④肢体抬高试验（Buergertest）：病人平卧，下肢抬高70°～80°，持续60秒后，若出现麻木、疼痛、足趾和足掌皮肤呈苍白或蜡黄色为阳性；再让病人坐起，下肢自然下垂于床沿，正常人皮肤色泽可在10秒内恢复正常。若超过45秒且皮肤色泽不均匀，进一步提示患肢存在动脉供血障碍。足部皮肤出现潮红或发绀者，提示下肢有严重供血不足。1辅助检查护理评估辅助检查护理评估特殊检查①超声多普勒检查可以评价缺血程度，检查动脉是否狭窄或者闭塞，还能测定血流方向、流速和阻力。2②CTA：能在整体上显示患肢动脉、静脉的病变节段及狭窄程度，但对四肢末梢血管的显像常出现假阳性。③DSA：患肢中、小动脉多节段狭窄或闭塞是血栓闭塞性脉管炎的典型征象。能了解血栓闭塞性脉管炎患者侧支循环建立情况。处理原则非手术治疗1①一般治疗：严禁吸烟，防止受潮、受冷和外伤，肢体保暖但不做热疗，以免组织需氧量增加而加重症状；疼痛严重者可选择有效的止痛方法，早期患肢进行适度锻炼，促进侧支循环建立。②药物治疗：血管扩张剂能改善血液循环，缓解血管痉挛；低分子右旋糖酐能降低血液粘稠度，改善微循环，防止血栓形成；中医中药活血化瘀；并发感染的病人应用抗生素。防治病变进展，改善和促进下肢血液循环③高压氧治疗：提高机体血氧含量，改善组织的缺氧程度。处理原则手术治疗2目的是重建动脉血流通道、增加肢体血供，改善缺血引起的后果。手术方法主要有旁路转流术、腰交感神经节切除术、动静脉转流术、大网膜移植术、截肢术。组织完整性受损与肢端坏死、脱落有关。慢性疼痛与患肢缺血、组织坏死有关。活动无耐力与患肢远端供血不足有关。潜在并发症出血、栓塞。一般护理1指导病人进行患肢适度锻炼，术后体位头高足低位，使血液容易灌流至下肢。护理措施告知患者避免长时间保持一种姿势双膝交叉，以免影响血液循环。加强营养，提高机体修复能力。对症护理2①控制或缓解疼痛，选择有效的镇痛方法。护理措施②预防继发感染，加强创面换药，遵医嘱给予抗生素。③促进侧支循环，掌握正确的休息与活动方式。病情观察3①密切观察血压、脉搏、肢体温度及切口渗血情况。护理措施②在血管重建术及动脉血栓内膜剥除术后，需观察患肢远端的皮肤温度、色泽、感觉和脉搏强度以判断血管通畅度。若动脉重建术后出现肢体肿胀、皮肤颜色发紫、皮温降低，应考虑重建部位的血管发生痉挛或继发性血栓形成，应报告医师，协助处理或做好再次手术探查准备。③定期测皮温并记录，两侧对照，以观察疗效。治疗配合4①术前按常规准备，需植皮者，做好植皮区的皮肤准备。护理措施②疼痛的护理：对早期病人可遵医嘱给予血管扩张药物及中医中药治疗；对疼痛剧烈的中、晚期病人疼痛剧烈，常需使用麻醉性镇痛药，应注意成瘾性；疼痛难以解除者可实施病人自控镇痛（PCA)技术。心理护理5病人由于肢端疼痛和坏死异常痛苦和极度焦虑，医护人员应以极大的同情心关心体贴患者，耐心做好患者的思想工作，使其情绪稳定，能配合治疗和护理并促进早日康复。护理措施健康指导6①劝告病人戒烟并说明其危害性。护理措施②自我保健，遵医嘱服药，定期门诊复查。③指导病人进行患肢功能锻炼，促进侧肢循环建立，改善局部症状。④保护患肢，切勿赤足行走，避免外伤。鞋子必须合适，不穿高跟鞋。穿棉制或羊毛制的袜子，每日勤换袜子，预防真菌感染。肢体运动（Buerger运动）病人平卧，双下肢抬高45°～60°，维持2～3分钟，然后坐起，双足自然下垂，足跟置于地面上，踝部进行屈曲和左右摆动的动作，足趾上翘并尽量伸开，再向下收拢。护理措施病人再次平卧，休息2～3分钟后重复练习，5遍为1次，每日3～4次。谢谢