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燒燙傷換藥工作車承載物品研究王中仁亞東技術學院工商業設計系陳平餘大葉大學工業設計學系摘要本研究在探討大醫院一般燒燙傷病房換藥工作車的承載物品，經過了病房實地調查，訪談醫護人員、藥品分析、探究換藥流程和醫療空間，結果發現燒燙傷換藥工作車承載物品是可以經過系統規畫而減少其種類和數量，以降低承載物的佔用空間。依本研究的結果，終於設計出適合於在狹小醫療空間中使用的新一代燒燙傷換藥工作車。關鍵字：工作車換藥燒傷燙傷燒燙傷研究背景為設計換藥工作車走訪醫院，常聽見護士們對換藥工作車的抱怨，尤其是來自燒燙傷加護病房的護士們，對於換藥工作車承載物的雜亂和備藥面板可用空間的狹窄多有怨言。陳怡君護士在林口長庚醫院工作已有七年，對於這樣的環境極為的熟悉，在一次談話中，陳護士提到了許多想法和建議。我們實際觀察了整個過程後，發現換藥工作車在她們的工作中的確是一個不可或缺的夥伴，可是潛在著的許多不便也是要改善的，如：物品放置無完整規劃、垃圾桶使用不足、…等。如欲設計換藥工作車，研究其承載物品乃主要關鍵。研究方法本研究由觀察台北地區各大醫院燒燙傷加護病房，及外科病房燒燙傷病患的換藥作業，收集換藥工作車使用現況、換藥的護理流程、和所需的物品、換藥方式與傷口的關係、病患的感覺、到廢棄物處理等資料，分別整理之後加以分析比較，並訪談了各醫院參與換藥作業的護士與護理長，歸納出各醫院都能接受的燒燙傷換藥工作車的適當承載物品。工作車承載現況分析換藥工作車使用狀況：目前一般醫院病房大都使用不銹鋼或鋁合金製成的換藥工作車，其他材質的換藥工作車，價位較高，使用單位多只有一、二部，大部分鋁製的換藥工作車推動時容易發出吵雜聲，同時也不好推動，備藥面板的使用空間不足更是最大的不便，實地調查拍攝的圖片顯示車身堆滿了各式物品，凌亂不堪，使用空間當然不足，換藥過程中甚至必須出動兩部車，一部堆滿物品有如倉庫（圖一、二、三），另一部才是實際上的備藥工作車（圖四、五）﹝1﹞。圖一長庚醫院圖二萬芳醫院圖三馬偕醫院換藥工作車換藥工作車換藥工作車陳平餘攝陳平餘攝陳平餘攝90/10/990/9/2890/10/17圖四長庚醫院換藥工作車陳平餘攝90/10/9圖五萬芳醫院換藥工作車陳平餘攝90/9/28燒燙傷換藥過程中，產生的大量垃圾，諸如：手套、藥品的包裝物、病患身上取下的污染性垃圾等都必須分類丟棄，以目前換藥工作車的承載狀況，頂多只能把污染性及非污染性垃圾袋夾放車身側邊，再將注射器與針藥罐自行以一般的塑膠容器簡單的做分類處理。工作車清潔：燒燙傷外科病房是完全採用無菌隔離的作業方式，目的是為了避免在換藥過程中病患傷口與醫護人員及外在物品觸碰受到感染。一天當中病患換藥至少一到兩次，因此換藥車使用頻繁，清潔工作是不可少的，換藥工作車平日以消毒水做一般性的消毒，每週則全面性消毒一次，以此來保持工作車的清潔，各醫院的工作車消毒作業如表一﹝1,2,3﹞。表一：各醫院燒燙傷病床數、換藥工作車消毒方式製表：陳平餘90/12/13藥物補充情況：在我們訪查時，長庚、馬偕、萬芳三家醫院換藥工作車的藥物品補充情形是：長庚每天在換藥前進行一次換藥工作車物品補充，當天要準備的物品數量依病情而定；馬偕每天檢查物品供給量，並在病房放置個人用藥及容易被污染到的用品；萬芳則是每天由大夜班進行檢查補充，如表二。各醫院藥品和用物的數量高達七十多種﹝1,2,3﹞，需要每次回護理站補充，有時在換藥當中如有物品不足，還必須指派專人擔任跑回護理站拿取所需物品的工作﹝1﹞。表二各醫院換藥工作車檢查補充藥物比較表製表：陳平餘90/12/13傷口護理的實際工作情況：實地訪查林口長庚以及馬偕紀念醫院的換藥過程中，發現每一道換藥程序都是非常繁瑣，而醫護人員的貼心照顧更是不可或缺，燙傷的病患受傷面積有大有小，如果是100﹪的受傷面積，一次換藥需要二十塊大紗，據此推估出一隻手約1.5塊，一個胸部要兩塊以上，依此類推，如果病患受傷面積越大，就需越大的備藥面板來作業﹝1﹞。（1）各醫院備藥、換藥的工作實況：圖六、七長庚醫院換藥工作實況陳平餘攝90/10/9圖八馬偕醫院換藥工作實況陳平餘攝90/10/17項目醫院病床數換藥工作車數量換藥工作車消毒方式長庚醫院加護：21一般：92平日：消毒藥水一週：全面性紫外線消毒馬偕醫院121平日：大夜般酒精擦拭表面一週：清洗1次萬芳醫院42平日：大夜班酒精擦拭表面項目醫院換藥工作車檢查補充藥物情況長庚醫院每天依病人狀況進行補充藥物的工作馬偕醫院易污染的用品及特別個人用藥，放置房間萬芳醫院每天由大夜班護士檢查並補充圖九馬偕醫院換藥工作實況陳平餘攝90/10/17一般傷口護理方式，有開放式、半開放式、密閉式三種，各具特色，換藥處理方式每位醫者也都有不同的觀點，茲分述如下﹝1,2,3﹞：a.開放式的傷口護理：開放式換藥是直接把藥敷在傷口上而不加以包紮，好處在於方便觀查病人傷口，但相對的病患容易受到感染，保溫也不容易，燒燙傷病患體溫變化較大，「失溫」是死亡原因之一。b.半開放式的傷口護理：指把藥直接敷在傷口上加以包紮，它的好處也是在於方表三傷口護理包紮方式比較表資料來源：﹝1,2,3﹞燒燙傷換藥流程分析：分析長庚、馬偕、萬芳三家醫院的燒燙傷換藥處理作業發現，除包紮方式之外換藥流程亦各具千秋，其中最大的不同在於處理病患傷口和治療的步驟，敘述如下：長庚換藥程序：打麻醉針〈前半小時或前十五分鐘〉→洗手〈換藥人員在接觸傷口的事先清潔〉→穿好圍裙、戴口罩〈必免互相傳便觀察，也較節省燙傷藥膏使用量，但保溫不佳，病人感覺較痛，固定敷料的使用量則依病人傷口面積大小而定。台北馬偕紀念醫院燒燙傷中心就是採用這種方式。c.密閉式的傷口護理：這是長庚、榮總、三總、萬芳…等醫院採用的方式，密閉式是指把藥直接敷在紗布再貼付到傷口上，好處在於外觀可保持較清潔，而剛換藥時病患較感覺冷痛，但病人比較不容易失溫、有安全感、也比較不易受落塵污染傷口，缺點則是在換藥過程中比較緊湊，有時因敷料太厚而使病人在行動上較不方便。其實只要包得好，病人的活動並不是問題，密閉式在燙傷藥膏使用上量較多，而在固定敷料使用上量也是依病人傷口面積大小來決定﹝1﹞。一般換藥工作車上必須放哪些東西，端看病患情況而定，燒燙傷中心病危病患會有一個獨立的房間，裡頭放有他個人一切治療時需要用品，包括有自己的藥櫃，有足夠的位置放置可能需要的用品及藥物。無論採用何種方式來處理傷口，換藥工作車上，如只是「換藥」則應放置換藥所需的物品，若要兼具「備藥」功能則需要一個較大的備藥面板﹝1﹞。製表：陳平餘91/1/20撥細菌〉→推出C.D.車〈向病房出動〉→拉上布廉〈保護病人隱私〉(把C.D.車推進病床)→墊無菌治療巾(紙)於桌面〈備藥時用〉→鋪上治療巾(布)〈防止傷口被污染、及用具被污染〉→戴上清潔手套(1)〈保護醫護人員及病人〉→拆敷料〈打開傷口包紮〉→換上無菌手套(2)〈清洗傷口時避免護士及傷口受感染〉→用食鹽水擦傷口〈清洗傷口〉包紮方式優點缺點使用醫院開放式直接敷在傷口上方便觀察病患容易受感染、保溫不容易半開放式敷在傷口上，但有包紮方便觀察保溫不佳馬偕密閉式敷在紗布上外觀較清潔、較易保溫、有安全感、不受落塵污染傷口剛換藥時，會覺得冷痛、敷料太厚而不方便長庚、榮總、三總、萬芳→換上無菌手套(3)→敷藥在傷口上〈灼膚星〉→把藥布包上→替病人換衣服、床單→拿病人的個人內服藥。馬偕換藥程序：打麻醉針〈前半小時或前十五分鐘〉→洗手〈換藥人員在接觸傷口的事先清潔〉→穿隔離衣〈必免互相傳撥細菌→推換藥車〈放在病房外，因房間太小，直接敷藥在傷口上〉→戴手套、戴口罩〈在病房外戴上防護用具來保護醫護人員〉→關病房的門〈保護病人的隱私〉→剪繃帶〈拆去上次的繃帶，準備清傷口〉→剪人工皮膚〈如果有用人工皮膚需要剪去時，用組織剪，剪去〉→墊無菌治療巾〈防止傷口被污染〉〉→換無菌手套〈之前拆傷口時碰到病人體液，所以被污染〉→清洗傷口：先用〈生理食鹽水〉→清洗污染較嚴重的傷口〈優點、碘酒〉→換無菌手套〈清洗傷口時碰到病人體液、傷口已被污染〉→敷藥在傷口上〈灼膚星〉→放紗布〈紗布〉→包紮傷口〈繃帶〉→固定包紮〈網套、繃帶〉→收拾用物。萬芳換藥程序：打麻醉針〈前半小時或前十五分鐘〉→洗手準備用物〈換藥人員在接觸傷口的事先清潔及查看藥品、用物〉→穿隔離衣、戴口罩〈必免互相傳撥細菌〉→向病人解釋換藥過程〈告知現在要換藥，及換藥須知與過程→拉布簾〈保護病人隱私〉→戴清潔手套1〈戴上防護用具來保護醫護人員〉→將治療巾放傷口下〈防止傷口被污染及病床的清潔〉→打開傷口〈打開傷口包紮〉→戴無菌手套2〈之前拆傷口時碰到病人體液，所以被污染〉→清潔傷口→戴無菌手套3〈清洗傷口時碰到病人體液、傷口已被污染〉→換治療巾〈防止傷口被污染〉→敷料〈重新包紮傷口〉→整理用物。綜合換藥流程：依据上述三家醫院的換藥作業程序，訪談作業人員並根據長庚醫院的「協助燒傷傷口換藥技術操作標準」﹝4﹞，得知換藥工作的目的在於：1.清除傷口上的異物、鬆軟的壞死組織及分泌物。2.預防或減少傷口上殘留的細菌。3.提供藥物治療。4.止血。5.觀察傷口情況。據此整理出燒燙傷病患換藥程序的作業內容如下述：◎洗手：換藥過程中完全無菌，避免換藥人員把細菌帶給病患而使病患受到感染﹝4﹞。◎準備用物：是溫的N/S，溫度約37~41℃，泡製所需的溶液，遵醫囑準備適當溶液﹝4﹞。◎準備病人：確認病人，向病人解釋換藥目的及過程以減輕病患的不安並取得合作，拉窗簾及覆蓋病人，提供隱密環境和保暖，必要時需開暖燈，換藥前給與病人適時止痛藥﹝4﹞。◎操作過程：分析三家大型醫院換藥操作過程，把共通處綜合整理結果，可得24個必要的步驟，如表四，其中8到20項次間，襯有網底部分為主要的核心作業。表四各醫院換藥流程的共通部分分析表製表：陳平餘91/2/10◎用物處理：清潔用物並歸回原位，將垃圾袋封妥，分類丟入感染廢棄物和非感染性廢棄物之垃圾序號動作目的1.打針打止痛針2.洗手保持乾淨、預防感染3.穿隔離衣防止細菌、保護病人4戴口罩保護病人及醫護人員5.推換藥車推出護理站6.向病人說明過程解釋換藥7.拉上窗簾注重病人隱私8.墊無菌治療巾(紙)敷藥時墊在桌面下9.墊無菌治療巾(布)防止傷口受感染10.戴清潔手套(1)保護醫護人員及病人11.剪繃帶拆繃帶12.剪人工皮膚用人工皮膚時會用到13.換無菌手套(2)受感染須保持乾淨14.清洗傷口清洗傷口分泌物）15.清洗感染性的傷口清洗受汙染的傷口16.換無菌手套(3)受污染須保持乾淨17.用手敷藥在紗布上塗抹個人藥膏18.放紗布敷藥19.包傷口固定敷料20.固定包紮固定敷料21.整理用物換藥結束22.推換藥車移動23.換病人衣服、床單預防感染24.拿病人的藥品病人個人藥品桶，接著清點、清洗器械，然後洗手﹝2﹞。◎紀錄：完成治療處置紀錄單，紀錄換藥時間，執行者換藥級數。完成燒燙傷換藥評估紀錄單，紀錄換藥部位、傷口變化、滲液性質與量、清洗溶液、外用藥物及其他特殊處理或異常現象﹝2﹞。相關藥品比較分析：一般外科燒燙傷病房的藥品和耗材最多也最繁瑣，能否簡化將直接影響換藥工作車的承載量，各種藥品和耗材的功用應予深入了解，加以分析比較。打針用品：在換藥前的15~30分鐘要先幫病患施打麻醉針，減輕換藥時的疼痛，有些病患在換藥當中還要補打麻醉藥；每週醫生會幫病人檢查一次，這時護士要推著換藥工作車跟隨，以為必要之支援，表五是打針用品與使用狀況分析。表五打針用品分析表◎常常使用○經常使用□適時使用（以下各分析表均同）製表：陳平餘91/2/25清洗用品：為了保持清潔，防止將細菌帶給病人，所必備的用品，而清洗藥品使用在幫病人清洗傷口，保持傷口清潔所準備的物品。表六清洗用品分析表製表：陳平餘91/2/25隔離用品：護士在幫病人換藥時，必須防止傷口碰觸任何外在物品，因此必須做好隔離的工作。表七隔離用品分析表製表：陳平餘91/2/25殺菌用品：此些物品使用在清洗完傷口，應必須做的一道消毒工手續，以防傷口滋長細菌。表八殺菌用品分析表製表：陳平餘91/2/25燒燙傷藥膏：為避免感染，燒燙傷藥膏屬於個人用藥，外包裝會寫