2016多重耐药菌感染管理

多重耐药菌医院感染管理院感科李晓莹2016年7月6日•多重耐药菌(Multidrugresistantbacteria，MDRO)在全世界广泛流传，细菌耐药受到世界性关注。•多重耐药菌的产生与流行已构成社会性危害，也是医院感染经验性治疗失败的主要因素，了解医院感染菌谱及其MDRO的流行及变化趋势，对指导合理使用抗菌药物具有重要意义。前言•近年来，多重耐药菌(MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，卫生部于2008年6月下发了《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》，对减少或延缓多重耐药菌的产生将发挥重要作用。前言•••••定义和概念多重耐药菌传播与流行机制多重耐药菌不断增加的原因多重耐药菌的医院感染监测多重耐药菌的医院感染预防与控制主要内容医院感染和耐药菌感染是可以预防的•美国SENIC的调查研究显示，通过预防、控制措施的实施，1/3的感染是可以预防的。6一、多重耐药菌（MDR）1.定义：多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDR），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。三类是指青霉素、头孢菌素、β-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等等这些大类中的三类，而不是每一类中的三种。参考欧洲CDC和美国CDC的多重耐药定义什么是一类？青霉素、头孢菌素、碳青霉烯均为单独一类如何定义为对一类药物耐药？对其中任何一种耐药定义为该类耐药耐药是否包括天然耐药？是否包括中介？仅指获得性耐药，包括中介ClinicalMicrobiologyandInfection.DOI:10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x定义•多重耐药MDR：对三类或更多抗菌药物获得性不敏感（对每类中至少一种不敏感）•泛耐药XDR：对除了1~2类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类获得性不敏感•全耐药PDR：对所有抗菌药物种类均获得性不敏感ClinicalMicrobiologyandInfection.DOI:10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x定植与感染•定植是指微生物存在于某一部位并能繁殖，但未造成症状和体征（未导致感染），一般不需要抗感染治疗。••感染则是局部培养出病原微生物，同时伴有感染症状，需要抗感染治疗方可痊愈。••有些微生物最初是定植，条件合适时，会转为感染（条件致病菌）。定植与感染•定植和感染的区分是一个动态过程，应依据患者的临床变化和检验结果不断验证或修正前期的判断。•多重耐药菌无论是导致定植还是导致感染，在医院感染预防控制上都需要重视并采用相同的处理方法。二、MDRO传播与流行机制•多重耐药菌可能是来自内源性菌群（存在于皮肤、呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道的条件病原体）或是外源性菌群（由环境宿主或其他人传播的病原体）。•当患者抵抗力下降或免疫功能受损以及抗菌药物应用等因素，宿主对致病菌易感性增加从而引发局部感染。•内源性定植（感染）通过病原体在患者体内的移位而实现传播。•外源性定植（感染）则以接触感染为主，尤其是以医院工作人员手为主要传播媒介，其次为各种侵入性操作。呼吸道定植肺部感染血源性感染尿路感染伤口的定植和感染皮肤的定植痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者飞沫传播易感者工作人员的手污染的设备MDRO传播与流行机制•特点：复杂性、难治性•传播方式：以接触传播为主、飞沫传播---体现在（我国）：1、多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加2、多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%；3、医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍；4、每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近50万。-----------形势严峻三、耐药菌增加的原因•耐药菌产生增加：（抗生素选择性压力）由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选•耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播手易被细菌污染•医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌某位护士的手印培养24小时后多重耐药菌的易感人群•既往携带或感染了MDRs•在MDRs感染率高的科室住院•高龄患者•高危手术•免疫抑制剂应用•插管或侵入性操作•长期住院患者•使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物•呼吸机应用G+球菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）•VRSA‐‐耐万古霉素的金葡菌VRE（耐万古霉素肠球菌）常见多重耐药菌G-杆菌肠杆菌科：ESBLs（超广谱‐内酰胺酶）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等AmpC（染色体介导I型β‐内酰胺酶亦称诱导酶或C类头孢菌素酶)：阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等非发酵菌属（多重耐药）：铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌常见多重耐药菌其他杆菌•MDR‐TB结核分枝杆菌常见多重耐药菌•泛耐药的鲍曼不动杆菌（XＤＲ－ＡＢ）•泛耐药的铜绿假单胞菌（XＤＲ－ＰＡ）常见泛耐药菌、四、卫生部要求加强监测的多重耐药菌株包括1)MRSA（耐甲氧西林金葡菌）2)VRE（耐万古霉素肠球菌）3)产ESBLs（超广谱β-内酰胺酶）肠杆菌科菌4)CRE：耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（如产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）5)耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌(CR-AB)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)6)多重耐药结核分枝杆菌MRSA（耐甲氧西林金葡菌）MRSA报告单提示苯唑西林耐药，停止使用所有β-内酰胺类药。用药选择：一般情况：根据病情参考药敏结果重症（全身感染）：万古霉素注意消毒隔离（空气、水、呼吸机……）VRE(耐万古霉素的肠球菌)–耐万古霉素的肠球菌(VRE)的耐药性由多种基因引起，目前已知4种，即vanA、vanB、vanC和vanD。–含vanA的肠球菌对万古霉素、替考拉宁高度耐药；–含vanB的肠球菌对万古霉素中等水平耐药，但对替考拉宁敏感；–含vanC的肠球菌对万古霉素低水平耐药，对替考拉宁敏感。–vanA、vanB为诱导型基因，第三代头孢菌素类(如头孢他啶)、氨基糖苷类、万古霉素可诱发，常见于粪肠球菌和屎肠球菌。•由质粒介导的2be类-内酰胺酶•除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环-内酰胺类氨曲南•被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制•产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一传播途径：质粒传播、传递可跨越种间预防措施：洗手、隔离、停三代头孢产ESBLs（超广谱-内酰胺酶）细菌extended-spectrum-lactamases,ESBLs产ESBLs菌株的耐药特点•细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、头孢类（1~4代）和单酰胺类（氨曲南）抗生素耐药，而对碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）和头霉烯类（头孢西丁、头孢米诺）较为敏感.如何开展多重耐药菌的监测？•常规临床标本中MDRO的监测–抗菌谱–基于临床标本的发生率监测–分子生物学监测•无症状患者的主动筛查：主动筛查重点科室病人的定植情况•环境微生物监测2020/2/1231革兰阴性菌分布（华西）•革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）铜绿18.3%肺克14.1%其它11.6%产气1.2%弗枸1.1%沙雷1.0%阴沟5.6%鲍氏不动10.2%嗜麦芽4.2%嗜血杆菌2.9%奇异变形1.8%大肠28.0%74859株革兰阴性菌分布多重耐药菌的目标性监测和报告临床科室：•接诊可疑或明确有感染者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内报院感科。•医院感染突发事件：短时间发生5例以上特殊病原体或者新发病原体,可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。微生物室：•任何多重耐药菌实验室培养阳性的患者耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌（CRAB）耐万古霉素肠球菌（VRE）泛耐铜绿假单胞菌（PDR-PA）——碳青霉烯类耐药？耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌（CRE）ESBLs微生物实验室使用标准的实验方法判断目标MDRO的耐药性和新出现的MDRO医院感染管理科•院感专职人员每天到微生物实验室了解多重耐药菌监测情况；•到科室督导多重耐药菌预防与控制工作，对发现的问题进行反馈、指导。多重耐药菌发病率的监测•基于临床标本的结果•计算某科室或部门某特定MDRO的发生情况–例/1000病人日–例/100入院病人–例/月•优点：–可监控MDRO感染的趋势，及时发现暴发–评估防控措施的效果–监控临床消毒隔离措施的执行情况2020/2/1235–百分率–千日感染率•分子：符合病例定义的新确认的MDRO患者数（包括定植和院内感染）某病房中监测的病例限定：MDRO分离自转入该病房48小时及更久后进行的培养，无感染史、且患者在转入病房时非处于潜伏期•分母：一定时间内被调查的医疗机构或病房的平均每日住院人数，通常以每1000患者住院日计算计算MDRO发生率五、卫生部关于MDRO相关文件卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知卫办医政发〔2011〕5号一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理。（二）加强重点环节管理。（三）加大人员培训力度。二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生。（二）严格实施隔离措施。（三）遵守无菌技术操作规程。（四）加强清洁和消毒工作。三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作。（二）提高临床微生物实验室的检测能力。“三级乙等”医院达标三个核心条款*•《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版）*4.20.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进*4.20.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。*4.20.5.3有预防多重耐药感染措施培训。六、预防和控制多重耐药菌的传播1.抗菌药物导向性管理（药剂科）AntimicrobialStewardship少用治疗感染而非定植或污染分离到多重耐药菌≠感染≠抗菌药物使用结合临床表现和前期治疗效果判断2.标准预防多重耐药菌感染/定植患者：培养不一定能找出MDRO针对所有病人都应采取的一套预防措施严格手卫生、戴口罩帽子、必要时戴手套、穿隔离衣、防护镜严格无菌技术防护用品备床旁•首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间（集中隔离）。•病房不足时才考虑进行床旁隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。（不能单间隔离的要安置在病室的一端，并于其他病人有实际隔离屏障--屏风）•感染者较多时，应保护性隔离未感染者。3、患者的隔离：患者的隔离--标识•进行床边隔离时，床边悬挂蓝色接触隔离标识。以提醒医务人员、家属及清洁工。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。•MDRO患者必须纳入晨交班内容。（多重耐药菌患者床号、姓名、多重耐药菌的名称）•白板有标识。（腕带、病历）床头卡蓝色接触隔离标识•对产ESBL菌株定植/感染都进行接触隔离？•产ESBL菌株很常见，接触隔离所有定植/感染者可操作性差，科室登记表不登记产ESBL菌株•不进行接触隔离，约1.5%的医院内感染传播率•关键还在于手卫生•如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便其它科室作好准备，防止感染的扩散。•在该病人