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鼻出血患者的护理查房十六病区病史汇报床号：30+床姓名：唐``性别：男年龄：59岁诊断：呕血待查、失血性休克、鼻出血、高血压3级入院日期：入院生命体征：T：37.0x℃P：92次／分R：18次／分BP：125/72mmhg鼻出血鼻出血又称鼻衄，是鼻腔疾病常见症状之一，也是某些全身性疾病或鼻腔邻近结构病变的症状之一。其出血量多少不一，轻者反复涕中带血，因反复出血，可导致贫血；重者可大量出血而休克，危及病人的生命。病因1.局部原因：炎症、外伤、肿瘤。2.全身原因：高血压、糖尿病、血液系统疾病。3.解剖因素：鼻中隔偏曲、血管畸形。出血部位前鼻孔出血:青少年多见后鼻孔出血：老年人多见中鼻道、嗅裂区出血：特发性出血引起多见鼻咽部出血：鼻咽癌、纤维血管瘤引起多见鼻出血处理少量出血：1.冰敷、挤压鼻前部。2.麻黄素滴鼻、明胶海绵填压。3.局部烧灼、冷冻治疗。4.抗感染治疗。大量出血1.凡士林填塞：前鼻孔或后鼻孔填塞。2.镇静、抗休克、抗感染、止血药物治疗。既往史有肝病病史（年幼）有高血压史，服药不详无输血史无药物食物过敏史护理问题及措施(术前)焦虑：与患者鼻腔出血有关预期目标：患者焦虑减轻。护理措施：①医务人员操作时动作要娴熟轻柔，忙而不乱。②出血时护士应守候在其身旁，给予语言性或非语言性的支撑，如握住患者的手。出血停止后，立即更换污染的被褥，衣服等，为患者擦洗身上的血。③做好患者的心理护理。效果评价：患者住院期间焦虑减轻。护理问题及措施(术后)疼痛：与患者鼻腔出血纱条填塞有关。预期目标：患者疼痛减轻。护理措施：①评价患者疼痛部位、性质、程度、持续时间、发作规律、伴随症状等。②教会患者及家属有关减轻疼痛的方法，如按摩、冰敷、冷敷；通过自我控制或有暗示性的情境处理，包括松弛疗法、自我暗示法、控制法、音乐疗法，注意力分散法，引导想象法等。③鼓励患者进食温凉流质饮食。④遵医嘱给予止痛药口服并记录用药后的效果。护理问题及措施(术后)感知的改变：患者嗅觉减退与鼻腔填塞有关。预期目标：患者嗅觉未减退。护理措施：①双侧鼻腔填塞者多饮水，含服喉片，做好口腔护理，口唇涂石蜡油或敷湿纱布。②注意观察有无中耳炎，鼻窦炎等，遵医嘱给予抗生素治疗。③鼻腔填塞物一般在24h-48h分次取出，碘仿纱条可适当延长留置时间。效果评价：患者住院期间感知未改变。护理问题及措施（术后）有感染的危险：与患者鼻出血有关。预期目标：患者住院期间无感染。护理措施：①监测生命体征，监测感染的迹象。②保持病室空气新鲜，每日通风两次，每次１５－３０分钟。③遵医嘱给予抗生素，注意观察药物疗效和不良反应。④更换敷料，输液时严格执行无菌操作技术。护理问题及措施（术后）⑤医务人员接触病人前后要洗手。⑥对患者进行口腔护理，用生理盐水漱口，每天两次。⑦对患者进行保护性隔离，限制探视人数，限制有感染的人前来探视。⑧入院后连续监测体温３天，每天监测患者体温２次。效果评价：住院期间，患者未发生感染。教会病人如何正确擤鼻？1.应该先擤一侧的鼻涕：如果同时擤两侧的鼻涕,容易增加鼻腔的气压,加重耳朵的负担.2.应先用手指压住一侧鼻孔,稍用力向外吹气,对侧鼻孔的鼻涕即可擤出.一侧擤完,再擤另一侧3.切勿用力过猛,轻轻地擤鼻涕是保护鼻子和耳朵的一条重要原则,用力程度的标准是以耳朵听不到嗡嗡声为宜.4.采用上身向前倾的姿势擤鼻涕：由于上颌窦的开口位置较高,不利于引流,而容易引起鼻窦炎.采用身体略向前倾的姿势,有利于将上颌窦内积存的分泌物排出体外附：锁骨下深静脉置管护理1）置管后第一天常规用无菌小方纱加压后，再用3M无菌敷料贴膜粘贴，另在距穿刺处8CM管道处用胶布交叉固定于病人皮肤上。2）定期消毒穿刺部位，预防感染。透明敷料较棉质敷料易增加感染机会。3）3M敷料贴膜定时更换，换药时沿导管方向由下向上揭去透明敷料。4）置管处用碘伏以穿刺点为中心由里向外消毒皮肤3遍，消毒范围要宽于敷料，直径大于7cm，再贴3M敷料贴膜。置管第二天更换3M敷料贴膜，以后为qod更换，做好更换记录（贴膜上注明导管内置的长度及外露的长度、置管的日期、换药的日期）。附：锁骨下深静脉置管护理5）每24小时更换输液器，三通接头及肝素帽常规消毒后每周更换1次，肝素帽或三通管有血迹或高分子颗粒残留时应及时更换。6）每次输液前用生理盐水10ml冲洗导管，并回抽见回血后方可接输液管输液回抽时如可见小血栓不能推入。个别患者输液不太畅通，回抽回血不顺者可用肝素稀释液(25U/ml)20ml作冲管，封闭。有堵管倾向者可用尿激酶溶栓（5000U/ML）。7）部分脑出血患者因频繁呕吐、咳嗽、呃逆致胸腔压力增高，血液返流到导管内，停留时间过长，会引起凝血堵塞导管，应及时用肝素盐水20ml冲管，切不可用力冲洗，缓慢边推进边回抽，直至通畅为止。附：锁骨下深静脉置管护理8）平时输液时，特别是输液粘度较大的药物、血制品或营养物质时应彻底冲管，并不应安排在最后输入，要避免液体走空，注意连接紧密牢固，防止接头松脱漏血或引起空气栓塞，9）保持导管通畅输液完毕再用生理盐水20ml做脉冲式推注，注意用正压封管。常规消毒肝素帽，固定部位让病人感到舒适，避开关节及凹陷处。10）出院后，若五天内导管未使用应来院重新封管一次，先用生理盐水10-20ml冲洗管腔，再用0.9%NS250+肝素钠0.2ml（一支肝素钠1.25万单位），抽肝素盐水5ml正压封管。锁骨下深静脉导管堵塞的处理导管未完全堵塞的处理方法：1）导管堵塞时应先检查导管夹是否夹闭，导管是否反折。2）导管堵塞一般是血凝块形成所致，血凝块堵塞可先用10ml注射器轻轻地回抽，严禁向前推送，尽可能地将血凝块从管中抽出，忌用暴力、导丝或者冲管清除血凝块，以免导致导管损伤、破裂或栓塞。3）输液不畅时（尚未完全堵塞），应立即注入5~10ml肝素钠稀释液进行溶栓。4）对于沉淀性堵塞，可以输入pH值与之相对的溶液来溶解沉淀物，酸性溶液能够溶解碱性沉积，反之亦然。锁骨下深静脉导管堵塞的处理导管完全堵塞的处理方法：对堵塞导管进行溶栓时，在连接溶栓所需物品前，关闭延长管，以免空气进入，连接好管道后，打开延长管夹，旋转三通，使10ml空注射器与导管管腔相通，回抽10ml注射器针栓至8~9ml刻度以使导管管腔内形成负压，转动三通。使3ml注射器与导管管腔相通，在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔，转动三通，关闭导管管腔，让溶栓剂在管腔内停留一段时间，5min后用空注射器回抽，若仍不见回血，可将导管关闭30~60min，让血栓尽量浸泡在溶栓液中，再行抽吸，使导管畅通。用10ml注射器吸约3ml血液，以确定导管通畅，弃去回抽的血液，用充满生理盐水的20ml注射器以“脉冲”方式冲管。在推注冲洗液的同时，夹闭延长管，同时取下注射器，确保正压封管。锁骨下深静脉导管堵塞的处理患者出院后如果发现导管内有回血,应及时回院封管，回血会增加导管堵塞的几率。正压接头只在封管时注射器拔出的一瞬间产生正压，并非持续的24h正压,从而确保导管内全是封管液。如果患者活动剧烈或者正压接头松动时，可能会导致血液反流至导管内，造成导管堵塞，因此，患者在应用正压接头时，不可剧烈活动，并保持正压接头旋紧，避免漏气或脱落。