结缔组织病相关自身抗体的解读

自身免疫性疾病相关抗体的解读赵久良北京协和医院风湿免疫科弥漫性结缔组织病的特点自身免疫应答反应强度与病情密切相关组织器官病理性损伤和相应的功能障碍产生高滴度的自身抗体或与自身组织起反应的T细胞自身抗体临床意义与病情活动相关抗ds-DNA抗体cANCAACL诊断特异性抗Sm抗体抗CCP抗体抗SSA/SSB预测预后临床亚型抗Jo-1抗Scl-70抗rRNP器官特异性CNS：抗rRNP抗体肺脏：抗Scl-70kDa抗Jo-1抗体临床上具有多种常用自身抗体自身抗体检测的价值•诊断•提供治疗依据•筛选•已患病•自己不知道•预警•抗体阳性，无临床表现•抗体阳性与特定的临床事件常用实验室检查方法间接免疫荧光法间接免疫荧光下不同核型ANA染色模型分析（25种）均质型H：抗DNP，dsDNA，组蛋白，核小体斑点型S：ENA核仁型N：SSc相关抗体，RNA多聚酶I，PM-SCl,u3nRNP核模型M：抗核包膜蛋白抗体（gp210，板层素），部分dsDNA着丝点型：ACA阳性胞浆型：分裂间期细胞细胞浆颜色阳性，线粒体型，核糖体型，Jo-1型，细颗粒型混合型抗dsDNA抗体临床意义致病作用在SLE患者的肾脏病变处发现了抗DNA抗体在具有抗dsDNA抗体的人中，85%会在约5年内发展成为SLESLE中阳性率60-90%对于未治疗SLE患者，Sp90%，Se70%抗体水平与疾病活动度相关活动期阳性率80-100%，非活动期30%抗ENA抗体抗ENA抗体可提取性核抗原，为核中一类蛋白质，均不含有DNA、组蛋白可以被盐水提取ENA抗原可以从多种组织中获得，无种属间差异，但有明显的组织不均一性免疫对流电泳CIEAbAgO|OOOOOOOO|OO|O阳极+-阴极免疫双扩散(ID)已知Ab1:16已知AbAg1:1待测血清1:41:64U1-RNPSmSSASSB双扩散法解读免疫双扩散(ID)检测结果判断上图为抗Sm、U1-RNP抗体阳性滴度均为1:4下图为抗SSA、SSB抗体阳性抗SSA抗体滴度1:64抗SSB抗体滴度1:16免疫印迹法(WB法)与抗ENA抗体特异性结合多肽抗原表位抗Sm28/29、13.5KD抗U1RNP73、32、17.5KD抗SSA52、60KD抗SSB45、47、48KD抗rRNP38、16.5、15KD抗Jo-155KD抗ScL-7086、70KD免疫印迹法解读抗ENA及其临床意义抗RNPCTD、MCTD、SLE抗SmSLE30%抗SSA(Ro)pSS75%、SLE25%抗SSB(La)pSS40%、SLE10%抗rRNPSLE抗Scl-70SSc20~30%抗Jo-1PM30%抗ENA抗体临床意义标记抗体抗Sm系统性红斑狼疮（SLE）抗Scl-70系统性硬化症抗SSA/SSB干燥综合征病情活动度相关细胞浆抗原JO-1预测疾病预后和临床亚型抗Jo-1皮肌炎合并肺间质病变抗rRNP狼疮脑病特殊问题ANA18项除外性诊断对于临床不考虑CTD患者增加项目抗CENP-B抗体：ACA共包括4型，以B型为主抗核小体抗体：多见于活动性SLE，尤其是狼疮肾炎，可能是SLE的特异性抗体，Se58-71%，Sp97-99%初步筛查临床考虑CTD，但具体分型未明类风湿关节炎相关抗体谱类风湿因子灵敏度高，特异度差（63%）抗环瓜氨酸多肽抗体CCPELISA，79%，阳性预测值84%抗角蛋白抗体（AKA）：IF抗核周因子抗体（APF）：IFMCV类风湿关节炎多关节炎-关节变形-偶见脏器累及(肺纤维化,胸膜炎,心包炎,巩膜炎,类风湿结节,血管炎)-30-50%RA患者在发病第一年可见关节损坏-40%RA患者5年内病情发展导致丧失劳动力-根据病情的严重程度，寿命缩短3到14年类风湿的关节损害——致畸的根源在疾病发生2年内即可发生不可逆的关节损坏，致残率高1966~1971atMiddlesexHospital,London,UK.94例病程1年早期RA入组90%的关节破坏（60/67）发生在两年内，比骨关节炎（osteoarthritis）的危害更大T.Sokka,T.Pincus:Ahistoricalperspectiveconcerningpopulation-basedandclinicalstudiesofearlyarthritisandearlyrheumatoidarthritis.ClinExpRheumatol2003;21(Suppl.31):S5-S14.28常规诊断方法不能实现早期诊断29现行的美国风湿病学会（ACR）1987年的诊断标准主要依靠临床表现、X线以及类风湿因子（RF）检测。符合此标准时病人常已出现骨关节破坏，加之RF缺乏特异性，不利于早期诊断、早期干预治疗，因此临床需要能用于RA早期诊断的实验室指标。•艾脉兴，曾小峰，ChinJRheumatol,June2002,Vol6,No.3抗CCP与类风湿因子（RF）的区别现行临床上熟悉的实验室诊断指标是类风湿因子，由于RF受某些抗原、抗体物质的干扰，常出现假阳性，特异性不高。自1964年以来陆续证实抗核周因子抗体（APF）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗丝集蛋白抗体（AFA）以及抗Sa抗体对RA具有高度特异性，可在疾病早期出现。进一步研究发现，上述抗体在化学结构上具有相关性，他们识别表位的主要抗原决定簇都含有瓜氨酸，被称为瓜氨酸相关自身免疫系统，并认为此系统可能在RA的发病及发展中起作用。抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体2000年,荷兰学者Schellekons等首次合成由21个氨基酸残基组成、含瓜氨酸的环肽(CCP)为抗原,用ELISA方法检测RA病人血清的抗CCP抗体并取得令人满意的结果“环状”瓜氨酸多肽抗体比“线性”瓜氨酸多肽抗体对类风湿检测更灵敏瓜氨酸多肽对类风湿关节炎的敏感性线性49%环状68%•CCP=CyclicCitrullinatedPeptide（环瓜氨酸肽）•Schellekensetal.,2000•抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体抗CCP抗体与类风湿关节炎抗CCP与RF联检纳入新RA分类标准34受累关节数得分（0-5分）中大关节1个02-10个1小关节1-3个24-10个3至少1个小关节10个5得分（0-3分）RF和抗CCP抗体均阴性（－）0RF或抗CCP抗体低滴度阳性（＋）2RF或抗CCP抗体高滴度阳性（＋＋）3（正常上限3倍）得分（0-1分）6周0≥6周1得分（0-1分）CRP和ESR均正常0CRP或ESR升高1取各项评分最高分加和，总分≥6分可确诊RA•中华风湿病学杂志2010年4月第14卷第4期《类风湿关节炎诊断及治疗指南》RA新四项抗CCP抗体类风湿因子C反应蛋白血沉抗CCP抗体体检筛查应用建议检测套餐免疫性疾病基础检验项目骨检测项目增加抗CCP抗体联合检测重点群体男性、女性普遍适用（女性、家族有疾病史潜在风险更高）结果比类风湿因子更可靠早于影像学诊断持续阳性提示骨破坏持续加重持续阳性致残率极高（两年内70%）抗磷脂抗体谱广义抗磷脂抗体谱包括：抗心磷脂抗体：ACL抗磷脂结合血浆蛋白抗体：β2GP1凝血酶原（PT），蛋白C，蛋白S膜联蛋白AnnexinA2和A5抗磷脂-蛋白复合物抗体磷脂酰肌醇anti-PI，磷脂酰乙醇胺anti-PE磷脂酰丝氨酸/凝血酶原（anti-PS/PT）波形蛋白/心磷脂复合物：anti-vimentin狼疮抗凝物：功能性抗体，1952年发现，1972年命名狼疮抗凝物（LAC）一种IgG/IgM型免疫球蛋白，作用于凝血酶原复合物，阻断活化的凝血因子V与凝血酶原作用，抑制纤维蛋白的形成，致使凝血时间延长初筛试验：活化部分凝血酶原时间(APTT)白陶土凝血时间(KCT)稀释蛇毒凝血时间(dRVVT)稀释凝血酶原时间(dPT)通过纠正试验确诊：若有LA，缺乏血小板正常血清不能纠正凝血时间，只有加入过量磷脂或血小板溶解物后，延长的APTT可被纠正需排除其他原因，如肝素、Ⅷ因子复合物等抗心磷脂抗体（ACL）最先发现的抗磷脂自身抗体之一，和血小板减少有明显相关性ACL阳性者，血小板减少3倍于ACL阴性者习惯性流产与IgG型ACL关系密切，并可能和抗体的滴定度有关检测方法：ELISA目前尚无金标准两种类型：38ACLIg类型与血栓形成常见疾病2-GP1依赖高滴度IgG型密切相关自身免疫病、APS非2-GP1依赖低滴度IgM型不引起血栓梅毒、AIDS等感染性疾病抗β2GP1抗体•抗B2GP1抗体：特异度高（94.5%），灵敏度低24%•结构域1=DomainI•与临床价值更相关ANCA–荧光染色模型对应抗原主要抗原:蛋白酶3(PR3)其它抗原:BPI,AZU等主要抗原:髓过氧化物酶(MPO)其它抗原:HLE,LF,CG等相关疾病肉芽肿伴多血管炎(GPA):敏感性:73%特异性:99%感染等显微镜下多血管炎(MPA):敏感性:67%特异性:99%IBD,RA,SLE等ANCA阳性患者的疾病谱•余洁等，《中华全科医师杂志》2010；9:26-30CTD患者如RA、SLE和肌炎，偶可表现出ANCA阳性，但大多是非MPO-ANCA,和非PR3-ANCA感染性心内膜炎、HIV感染，偶尔会出现ANCA阳性。这有特殊的临床意义，感染可以出现酷似血管炎的症状ANCA的临床意义结合临床特征，ANCA阳性有助于诊断单纯免疫荧光阳性意义有限ANCA阴性不能排除ANCA-相关的血管炎ANCA与疾病活动度的关系ANCA持续阳性还是滴度升高均不能可靠预测疾病的复发医生不应根据ANCA滴度对患者进行预防性治疗自身抗体的解读单单出现自身抗体并不一定会发展成为有临床症状的CTD试验结果阴性常常不能除外某种CTD，而结果阳性也往往不足以确诊必须要根据临床才能做出CTD的诊断对结果的解释时一定要考虑到临床特点•北京协和医院风湿免疫科谢谢！