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陈婷2016-09-06概念•肺栓塞（PE）是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，使其所支配的肺组织供血中断，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症。•包括:肺血栓栓塞（PTE）脂肪栓塞羊水栓塞空气栓塞病因和发病机制•PTE是静脉血栓形成的并发症，血栓栓子几乎都来源于体循环系统，75%~85%“母血栓”来自胸腔、上肢及头颈部，通过循环进入肺动脉引起栓塞。•血栓形成有三个主要条件：血流缓慢淤滞血液高凝状态血管内皮损伤肺栓塞诱发因素•长期卧床和活动减少：下肢骨折、截瘫或偏瘫等•年龄与性别：随年龄的增加发病率上升，女性大于男性•血栓性静脉炎、静脉曲张：活动期的血栓性静脉炎血栓比较松软，易于脱落。肺栓塞诱发因素•心肺疾病：心房颤动伴心力衰竭患者易发生。•肿瘤：发生肺栓塞的第二位原因，可能与凝血机制异常有关。•创伤和手术：严重失血、失水、长时间卧床患者。肺栓塞诱发因素•妊娠、分娩及避孕药：孕妇发生率高7倍，口服避孕药发生率高4~7倍。•肥胖：超过标准体重20%者发生率增加•其它：长骨骨折致脂肪栓塞；意外事故造成空气栓塞；寄生虫及其它异物栓塞；遗传因素等。临床表现•小肺栓塞：无症状•巨大肺栓塞：休克或猝死•基本分四种临床综合症：•①急性肺心病：见于突然栓塞两个肺叶以上：突然呼吸困难、发绀、右心衰竭、低血压等•②肺梗死：突然呼吸困难、胸痛、咯血、胸腔积液•③不能解释的呼吸困难•④慢性反复性肺栓塞：起病缓慢、发现较晚，主要表现重症肺动脉高压和右心功能不全临床症状•1、呼吸困难：84%~90%，活动后明显•2、胸痛：70%~88%，多于呼吸有关，咳嗽时加重•3、咯血：30%•4、惊恐及濒死感：55%•5、咳嗽：37%•6、晕厥：13%•7、腹痛同时出现呼吸困难、胸痛和咯血者仅占20%，称之为“三联征”临床体征•1.一般检查：低热，呼吸、心率增快，发绀，低血压•2.心脏血管系统体征：急、慢性肺动脉高压，右心功能不全，心律失常。•3.呼吸系统体征：气管移向患侧，膈肌上抬。•4.深静脉血栓形成的检查：患肢疼痛、肿胀，周径增粗实验室和其它检查•1.血常规及生化：白细胞增多，血沉增快；血浆D-二聚体升高。血浆D-二聚体＜500μg/l提示无急性肺栓塞。•2.动脉血气分析：低氧、低碳酸血症，可正常•3.X线胸片：12~36小时出现，可正常实验室和其它检查•4.心电图：窦速、心律失常，多无特异性改变•5.超声心动图：间接或直接提示肺栓塞存在征象•6.放射性核素肺通气/灌注扫描：标准筛选检查•7.肺动脉造影：最准确的检查方法实验室和其它检查•8.螺旋CT和电子束CT造影：确诊手段之一•9.磁共振成像（MRI）：为溶栓方案提供依据•10.纤维学管镜：适用于慢性肺动脉高压患者•11.深静脉血栓形成的相关检查：静脉造影；放射性核素静脉显像；血管超声多普勒检查；肢体阻抗容积图等。治疗•治疗目的：度过危急期，缓解心功能紊乱和防止再发；尽可能地恢复和维持足够的循环血量和组织供氧。治疗•一、一般处理：–1.严密监护，连续监测血压、心率、呼吸、心电图、中心静脉压、血气分析和血清酶学等–2.安静、保暖、迅速给予鼻导管或面罩吸氧、保持大便通畅–3.必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因以镇静止痛。–4.静脉注射阿托品，或罂粟碱皮下、肌内及静脉注射以缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛。–5.合并休克者给予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲肾上腺素以纠正低血压及改善心肌收缩力。–6.如有支气管痉挛可应用氨茶碱、二羟丙茶碱等支气管扩张剂和黏液溶解剂–7.低氧血症严重并发呼吸衰竭者可应用机械通气治疗治疗•二、溶栓治疗•1.适应症：•只要没有溶栓治疗禁忌症则应给予溶栓治疗。对于血压正常，无右心室功能不全者不宜溶栓。溶栓治疗的时间窗一般定为14天以内。•2.禁忌症：•绝对禁忌症：（1）活动性内出血；（2）近期自发性颅内出血•相对禁忌症：难于控制的高血压；外科大手术；胃肠道出血；分娩或器官活检；近期的心肺复苏；严重肝、肾功能不全；潜在的出血性疾病；血小板技术100×109/L等•3.药物及用法：•尿激酶（UK）：最常用•链激酶（SK）•阿替普酶（rt-PA）：效果最好治疗三、抗凝治疗：1.肝素和低分子肝素：注意复查血小板计数；可用鱼精蛋白对抗。2.华法林：长期抗凝治疗，口服，常用。根据国际标准化比率（INR）调整剂量（控制在2~3）。可用维生素K拮抗。治疗•四、手术治疗–1.肺动脉血栓摘除术：死亡率较高–2.肺动脉导管碎解和抽吸血栓：溶栓和抗凝治疗禁忌患者–3.安装下肢静脉滤器：预防急救措施•一旦发现病情，立即让患者取平卧位，将头偏向一侧。一边立即报告医生一边准备好抢救药械。并协助医生进行抢救。立即予以高流量吸氧，使患者安静，注意保暖，以降低组织耗氧。准备气管插管及吸痰用药，随时保持呼吸道通畅，迅速建立2条静脉通道。可选择前臂较好的血管，及时补液，给予升压药物、呼吸兴奋剂，保持输液通畅，以防药物外渗延误抢救。•密切观察病情变化及评价患者，及时为医生提供病情变化的第一手资料，防止再栓塞和并发症的发生。气管插管者观察胸廓起伏情况，患者缺氧有无改善，评价心肺复苏的效果如颈动脉、股动脉有无搏动，瞳孔的变化，持续血压、心率、呼吸，心电图等动态监测，并祥细记录。有条件时拍胸部X线片，在抢救过程中还要提供资料协助医生与有类似急性症状的急性脂肪栓塞和急性药物过敏鉴别。主要护理措施•①绝对卧床休息，以减轻心脏的负担，协助病人取舒适的卧位，做好病人的生活护理，并按摩肢体以防下肢静脉血栓形成。•②吸氧：4—6L／min，观察用氧的有效指证。•③拟交感神经药物的应用：遵医嘱给予5％GS250ml+多巴胺60rag+多巴分丁胺60mg静点，以维持和升高血压。•④溶栓治疗：是药物直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，使血块溶解。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶。由于药物迅速溶解血栓，可恢复肺组织灌注，增加肺毛细血管容量，逆转右心衰竭，从而降低病死率。当代的溶栓治疗主要用于2周以内的新鲜血栓。•⑤抗凝治疗：低分子肝素钙5000单位入液静点；华法林3毫克口服qd。前者与抗凝血酶Ⅲ起作用，使其构形改变增加抗凝作用，后者是维生素K的对抗剂，能阻止凝血因子Ⅱ、Ⅶ和X的n羧酸酯的激活，发挥抗凝作用。•⑥介人治疗。•⑦肺动脉血栓内膜剥脱术。•⑧评估病人血压、脉搏、呼吸、心率、心律、尿量及意识状态。•⑨注意饮食护理，保持大便通常。预防•1.避免术前长期卧床•2.下肢静脉曲张病人应用弹力袜，促进下肢血液循环•3.治疗心率市场，纠正心力衰竭•4.对红细胞比容过高的病人，益行血液稀释•5.对血栓性静脉炎的病人，预防性使用抗凝药•6.保持良好体位，避免影响下肢血流•7.避免应用下肢静脉进行输液或输血•8.一旦有下肢或盆腔血栓性静脉炎，手术治疗急性肺栓塞的急救流程图突发性呼吸困难、严重胸痛、咯血、晕厥或者休克↓紧急评估A：有无气道阻塞B：有无呼吸，呼吸的频率和程度B：有无体表可见大量出血C：有无脉搏，循环是否充分S：神志是否清楚→→→气道阻塞呼吸异常呼之无反应、大动脉搏动消失无心跳→→→●清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰●气管切开或者插管心肺复苏诊断性评估：心电图、X光胸片、动脉血气分析；有条件进行确认性检测：D-二聚体检测、床边超声波↓无上述情况或经过处理解除危及生命的情况紧急评估：评估栓塞面积●呼吸困难●休克、低血压●心电图●右心衰●晕厥/紫绀●胸骨左侧抬举样冲动●三尖瓣杂音小面积栓塞●卧床休息、观察●抗凝治疗·肝素·低分子肝素●可考虑溶栓治疗大面积栓塞●绝对卧床休息，侧卧位，患侧向下避免误吸和窒息，严格限制探视●大流量吸氧，力争保持血氧饱和度95%以上●建立静脉通道●进一步监护心电，血压、脉搏和呼吸●必要时进行机械通气●一般不镇咳↓↓↓↓紧急评估：评估栓塞面积●呼吸困难●休克、低血压●心电图●右心衰●晕厥/紫绀●胸骨左侧抬举样冲动●三尖瓣杂音大面积栓塞●绝对卧床休息，侧卧位，患侧向下避免误吸和窒息，严格限制探视●大流量吸氧，力争保持血氧饱和度95%以上●建立静脉通道●进一步监护心电，血压、脉搏和呼吸●必要时进行机械通气●一般不镇咳有溶栓禁忌症血流动力学支持●多巴酚丁胺●多巴胺●肾上腺素、去甲肾上腺素镇静、镇痛●地西泮5~10mg或者吗啡3~10mg肌肉或静脉注射，必要时重复●吗啡3~10mg肌肉或静脉注射，必要时15分钟后重复●非甾体类解热止痛药补液●是否有益有争议，总量不宜﹥500ml/天纠正右心衰●利尿剂：呋塞米●扩血管剂：硝酸甘油/硝普纳/酚妥拉明溶栓治疗●链激酶，尿激酶介入或手术治疗必要时进行辅助检查●胸部CT、MRI肺动脉造影↓↓↓谢谢！