急性肾损伤的概念及早期诊断标准

急性肾损伤的概念及早期诊断标准呼和浩特市第一医院肾内科耿文彦急性肾损伤的概念及早期诊断标准概念及分级早期诊断指标流行病学一、概念及分级由急性肾衰竭（AcuteRenalFailure,ARF）到急性肾损伤（AcuteKidneyInjury,AKI）概念的演变历经200余年。研究表明，住院患者轻微的血肌酐改变与预后不良相关，因此亟需早期诊断；其次，衰竭（Failure）一词容易理解为功能完全丧失，不如损伤（Injury）更能体现从早期到晚期的病理生理变化；再次，考虑到公众对源于拉丁语的“renal”的理解不如英语“kidney”更为通俗易懂。因此，近年来由国际上肾脏病和重症医学的专家们组成的专家组达成了广泛共识：建议使用AKI替代ARF，并尝试予以AKI统一的量化标准。新的AKI的定义为病程在3个月以内发生的肾脏结构与功能的异常。虽然近年来寻找早期AKI的生物学标志物的研究方兴未艾，但均为经多中心广泛验证而成为公认的指标。因此，目前AKI的诊断标准和分级仍基于血肌酐和尿量的改变。急性肾损伤概念专家组建议将AKI简单定义为48h内肾功能急剧下降，表现为血清肌酐（Scr）上升﹥0.3mg/dl（26.5umol/L）或Scr上升﹥50﹪（达到基线的1.5倍），或尿量减少（﹤0.5ml/kg/h）超过6h。急性肾损伤分级ADQI共识将急性肾损伤分为5级（RIFLE分级）①肾功能异常危险期②肾损害期③肾功能衰竭期④肾功能丧失期⑤终末肾脏后期前3期是急性病变期，后2期是病变结局期AKIN共识仍然使用RIFLE分级，但仅保留了前面3个急性病变期，而且在分级标准中做了微调，具体如下：肌酐标准尿量标准1期Scr﹥0.3mg/dl或增加到基线的1.5-2.0倍﹤0.5ml/kg/h超过6h2期Scr增加到基线的2.0-3.0倍﹤0.5ml/kg/h超过12h3期Scr增加到﹥基线3.0倍或﹥4mg/dl且急性上升﹥0.5mg/dl﹤0.3ml/kg/h超过24h或无尿超过12h二、早期诊断指标一般不用CCr做诊断指标，因肾损害严重时较GFR高（可高达2倍）。缺乏早期诊断指标致使诊断及治疗延迟是急性肾损伤至今死亡率仍高的一个重要原因。早期诊断指标应力求敏感、特异、应用方便，目前仍在努力寻找中。已在临床试用的早期诊断指标如下：1.尿酶（如r-GT，NAG等）：与常规指标比较，它能早0.5-4.0d发现急性肾损伤的肾小管损害，但特异性差（不导致急性肾损伤的肾小管损害及慢性肾脏病的肾小管损害，尿酶都能升高）。2.尿低分子蛋白（如α1-MG，β2-MG，视黄醇结合蛋白，胱蛋白酶抑制物C等）：在发现急性肾损伤肾小管损害上敏感度与尿酶相似。3.Na+/H+交换器-3（NHE-3）：是急性肾损伤严重肾小管损害的特异标记物，它能帮助与其它肾脏病所致急性肾损伤及肾前性急性肾衰竭鉴别。4.中性白细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）：它能高表达于受损肾小管，促进上皮细胞再生，在肾缺血后2-6hNGAL血浓度及尿排泄量即增加，是敏感、特异的急性肾损伤早期诊断指标。5.富半胱胺醇蛋白61（Cyr61）：它能促进创伤愈合及组织重塑，大鼠肾缺血损害后3-6h尿中Cyr61即增多，而肾前性急性肾衰竭并不增加。6.肾脏损伤分子-1（KIM-1）：它能在上皮细胞粘附、生长及分化上起重要作用，急性肾损伤致肾小管上皮细胞损伤后12h内尿中KIM-1即增加，早于Scr增高，而肾前性急性肾衰竭并不增加。7.白细胞介素18（IL-18）：它是一个缺血损伤介质，肾缺血后6h尿中IL-18即增加，早于Scr增高，而肾前性肾损害尿中浓度不增加。8.功能异常粘附分子：（与肾小管上皮细胞从基底膜剥脱相关），细胞骨架崩解衍生肌动蛋白，缺血致急性肾损伤导致肾小管害时，尿中浓度增加，有一定参考价值。AKIN共识尿量减少（﹤0.5ml/kg/h）——AKI患病率逐年上升AKI病死率逐年下降三、流行病学目前病因学出现明显变化：术后、产后AKI减少；器官移植、心脏复苏后AKI增加。抗生素所致AKI减少；非甾体类消炎药、ACEI、化疗药、抗病毒药所致AKI增加，含碘造影剂易致AKI。ACEI→肾前性AKI（少数急性肾小管坏死）抗病毒药—阿昔洛韦→AKI（形成结晶堵塞）AKI比ARF可能全面反映病变发展，利于早期诊断及早期治疗AKI（主要指急性肾小管坏死）AKI的诊断及分级标准似乎更适用于急性肾小管坏死原来广义的急性肾衰竭还包括某些肾血管、肾小球及肾间质病变挤压综合征致急性肾损伤