急性肾损伤的诊断分级及防治

急性肾损伤诊断分级及防治•AKI定义•AKI诊断分级及临床分类•AKI早期诊断标志物•AKI预防和药物治疗主要内容AKI流行病学统计•AKI发病率在普通人群中约为0.5-1％•住院患者约为2-7％•ICU及术后患者约为4-25％，死亡率为28-90％不同临床科室发生AKI的比率起病诱因百分率（％）普通内、外科3－5ICU5-25心脏外科手术5－20氨基糖苷类药物治疗10－30重度烧伤患者20－60横纹肌溶解综合症20－30AKI发生率和死亡率逐年增加•1988-2002年，美国AKI发生率从61/10万升至288/10万，需要透析的AKI发生率从4/10万升至27/10万•RIFLE分级诊断标准，有调查报告，随着R、I、F的病情发展，AKI死亡率分别为20.9％、45.6％、56.8％20.945.656.80102030405060RIFAKI死亡率逐年增高死亡率JAmSocNephrol,2006,17:1143-1150•AKI的定义肾脏的结构和功能异常，时间不超过3个月包括血、尿、组织检测、影像学异常•AKI诊断（RIFFLE）分级（肌酐标准）肌酐增加≥50％（R-criteria）R（危险）肌酐增加≥100％（I-criteria）I（损伤）肌酐增加≥200％（F-criteria）F（衰竭）AKI诊断（RIFFLE）分级（尿量标准）•尿量小于0.5ml/kg/h连续6小时R（危险）•尿量小于0.5ml/kg/h连续12小时I（损伤）•尿量小于0.3ml/kg/h连续24小时或无尿12小时F（衰竭）急性肾损伤发病机制AKI发病机制•肾缺血学说•肾小管阻塞学说•原尿反流学说•细胞损伤学说肾缺血♦肾灌注压降低(decreaseinrenalperfusionpressure)♦肾血管收缩(contractionofrenalvessels)♦肾脏血液流变学的变化(alterationofrenalhemorheology)肾血流自身调节RBF&GFR不变BP80~180mmHgRBF&GFR降低BP80mmHg肾血流失去自身调节肾灌注压降低肾血管舒张或收缩肾血管收缩肾脏血液流变学的变化血液黏滞度↑白细胞阻塞微血管微血管痉挛、增厚血流阻力↑肾血流量↓肾小管坏死基底膜断裂原尿反流至肾间质间质水肿少尿压迫管周Cap肾小管血供↓压迫肾小管肾小管阻塞尿液反流学说•肾小管上皮细胞损伤•内皮细胞损伤细胞损伤学说急性肾损伤的临床分类肾前性（占55-60%）肾性病因（占35-40%）肾后性病因（占5%以下）以上三种原因可互相交织、互相转化根据发病原因分类肾前性AKI(PrerenalAKI)有效循环血量↓肾血管收缩肾血流灌注急剧↓GFR↓肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰)肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性肾损伤(器质性肾衰)肾性急性肾损伤（IntrarenalAKI）肾小管坏死肾实质损害肾后性急性肾损伤•肾盂、输尿管流出道梗阻肾内：结石、肾组织坏死脱落、恶性肿瘤肾外：后腹膜肿瘤或纤维化、盆腔肿瘤•膀胱排尿不畅前列腺肥大或肿瘤、膀胱肉瘤、结石、凝血块、神经源性膀胱•尿道梗阻狭窄、肿瘤AKI临床分类按照病情进展速度及危险度可以将AKI分为•爆发型（突发型）•普通型•急进型（或亚急进型）AKI临床分类•爆发型AKI一般数小时至数天内突然发病，多在24至72小时加重；大多数累及两个或两个以上的器官，表现为多器官功能障碍或多器官衰竭；大多数病情危重，需在ICU接受重症监护和RRT，预后很差，死亡率很高。AKI临床分类•普通型AKI一般1-3周内发病并逐渐加重；多数只累及一个器官（肾），有时可伴有其它器官功能障碍或衰竭（如心衰）•急进型AKI一般2-12周内发病并发展，肾损害进行性加重；虽然预后较差，但急性期内死亡率不高。在普通型和急进型AKI中，部分患者肾功能可有不同程度恢复AKI其它临床分类•AKI分为高分解代谢型与非高分解代谢型•AKI分为社区获得性和医院获得性•AKI分为缺血性和中毒性AKI早期诊断标志物血肌酐不是早期监测AKI肾功能的理想指标1很多AKI的发生是由于缺血或肾毒性物质造成的急性肾小管坏死，血肌酐与肾小管损伤并非直接相关，而是肾小球滤过功能丧失的结果2由于肾小球强大的代偿能力，血肌酐的升高往往发生在AKI后的几天甚至几周后3血肌酐还受肾前性因素、患者肌肉量以及营养状态等多种因素影响•传统的肾病实验室检测多以尿蛋白,血尿素,肌酐以及肌酐清除率等作为主要指标。然而这些项目难以发现早期肾脏损伤,无法满足临床早期诊断的需要。•肾组织学检查虽然比较灵敏,但必须做侵害性的肾活检,难以普遍推广。常用检测手段的局限性目前常用的早期肾损伤诊断指标•GFR：CYCS•尿微量蛋白系列：MALB、TRF、β2-MG、α2-MG、RBP、Ig等•尿酶系列：NAG、GAL、GGT等•其它指标：乳酸等肾小球-肾小管损伤的标志物损伤部位可检出的标志物肾小球选择通透性白蛋白（Alb）、运铁蛋白（Tf）、IgG、α2-巨球蛋白（α2-MG）肾小管重吸收α1-微球蛋白（α1m）、β2-微球蛋白（β2m）、视黄醇结合蛋白（RBP）、溶菌酶（LYS）近端小管刷状缘γ-谷氨酰氨基转移酶（γ-GT）、碱性磷酸酶（ALP）、丙氨酸氨基肽酶（AAP）近端小管溶酶体N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、β-葡萄糖苷酸酶（β-Glu）肾小管胞质乳酸脱氢酶（LDH）肾小管髓袢厚壁升支Tamm-Horsfall蛋白（THP）GFR：肾“清除”率是1928年VanSlyke制定的，表示肾脏在单位时间内（每分钟）将多少亳升血浆中的某物质清除出去。清除率对于了解肾脏各部位的功能很有帮助。以公式表示如下：C=UV/PC－清除率（ml/min）V－每分钟尿量（ml/min）U－尿中测定物质的浓度（mmol/L）P－血中测定物质的浓度（mmol/L）由上图可见，只有当肾小球滤过率下降到正常的50％以下时，血浆中尿素及肌酐浓度才出现增高，当肌酐高达618.8-707.2μmol/L时，肾小球滤过率已明显下降到仅及正常的10％。K/DOQI发现用包括年龄、性别、SCr和种族等参数在内的MDRD方程计算获得的GFR甚至比CCr更接近真实的GFR，在国际互联网上（）只要输入以上参数，即可获GFR的估计值。以下为简化的MDRD方程：GFR＝186×（SCr）-1.154×（年龄）-0.203×（0.742女性）×（1.210非洲美籍人）NAG是一种溶酶体酶，广泛分布于各组织中，血液中的NAG因相对分子量大，不能经肾小球滤过，已证实尿中NAG活性增高可作为肾损伤的标志。测定尿NAG常能发现早期的肾毒性损害肾移植急性排异反应时，尿NAG常明显升高，早于血肌酐的改变。N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）正常人尿液中ALP主要来自肾小管上皮细胞，当肾小球滤过功能障碍、肾缺血、肾小管上皮细胞坏死或过度脱落时，尿中ALP即可显著增高ALP可作为药物性肾损害的早期诊断指标碱性磷酸酶（ALP)AKI早期诊断标志物•肾脏损伤分子-1（KIM-1）是I型跨膜糖蛋白，在AKI早期表达上调CritCareMed,2008;36:159-165AKI早期诊断标志物•中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)，在人的肾脏、肺、结肠都有微量表达。研究表明，NGAL在脓毒性休克AKI中早期表达增高•研究显示，NGAL在缺血性和肾毒性AKI模型中早期表达，与正常对照相比，存在AKI的ICU患者血NGAL升高大于10倍，尿NGAL升高大于100倍，这些患者肾活检显示有50％的皮质小管存在强烈的免疫反应性NGAL聚集。Neutrophilgelatinase-associatedlipocalinasabiomarkerforacuterenalinjuryaftercardiacsurguryLancet2005;365:1231-1238Cr↑surguryafter1-3day，serumNGAL2h↑↑AKI早期诊断标志物IL-18•IL-18是近端小管诱导分解形成的促炎症反映因子，可在缺血性急性肾损伤动物的尿中检出•尿IL-18可预测肾缺血和肾移植后近端小管损伤•研究表明，IL-18在AKI患者中显著升高，而在尿路感染，CKD、肾病综合征患者中未见升高AKI早期诊断标志物Cyr61•是一种肝素结合蛋白，在肾损伤后很快表达于外髓近端小管•Murastsua等发现Cyr61可在缺血再灌注肾损伤患者尿中早期表达•由于诱导生成迅速，Cyr61可能成为AKI早期诊断标志物AKI早期诊断标志物•脂肪酸结合蛋白1（FABP1）在近端肾小管表达，最新研究表明，其可能为AKI早期生物学标志物•OhtaS等报道18例含碘血管造影病人，AKI患者血管造影第一天较造影前FABP1增高5倍，而血肌酐无变化，推测FABP1可能为造影剂肾损伤的早期检测指标AKI早期诊断标志物半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（CysC）•CysC不受年龄、性别、肌肉量变化和慢性炎症等肾外因素影响，亦不随昼夜节律影响变化，性质稳定•研究证实，CysC比血肌酐更能准确预测GFR在心脏手术或肾移植术后肾功能急性改变•血CysC浓度大于1.57mg/l可考虑作为AKI新定义。CysC作为肾功能指标的特点有：1、CysC与GFR的相关性明显好于SCr；2、无论是轻度,中度还是重度肾功能降低时，对应的CysC的灵敏度都比SCr高，但特异性与SCr相当或稍差；3、ROC分析显示血清CysC对GFR减低的诊断准确性远比SCr好得多4、CysC对GFR微小的变化也比SCr更敏感，对GFR的轻度降低比较敏感。AKI早期诊断标志物钠氢交换子3（NHE3）•NHE3是近端小管含量最丰富的顶端膜钠转运子，在肾小管损伤后通过胞吐形式进入尿中•NHE3在鉴别肾性、肾前性AKI方面更具优势•NHE3缺点：检测方法复杂，需采用超速离心法和Westernblot急性肾损伤的三级预防AKI的三级预防•一级预防：在各种致病因素可能累及肾脏的早期采取防治措施，防止AKI的发生。•注意高危人群如：老年、糖尿病、感染、高血压患者，注意药物性肾损伤，对已经发生的药物不良反应采取有效措施；注意维持有效循环血量，保证肾脏灌注。AKI的三级预防•二级预防：在AKI的早期采取防治措施，防止其发展为重症ARF二级预防内容：•包括维持适当血压（平均动脉压大于65mmHg）；•保证足够的心输出量•对于容量不足的患者使用液体疗法•调节肾脏代谢，避免治疗中再次出现低血压或肾毒性药物造成的再次肾损伤•调节氧化应激，改善肾功能AKI的三级预防•三级预防：在重症ARF阶段（此时往往需要透析治疗或CRRT），对各种严重并发症及早采取防治措施，保护靶器官，防止或降低死亡的发生AKI生物治疗进展•血管扩张剂：利钠肽、内皮素拮抗剂、腺苷拮抗剂有助于扩张血管•修复内皮细胞功能：生长因子•降低白细胞与内皮细胞的相互作用：IL-10、PAF拮抗剂•减少肾小管阻塞：乙酰半胱氨酸•增加肾小管上皮细胞修复功能：BMP-7、HGF