循证护理

循证护理实践2017-11青岛大学蒋家翔留置尿管患者会阴护理的最适宜液体是？化疗相关口腔炎护理的最佳措施？集束化护理对患者压疮的护理干预效果？RCT结果就一定准确吗？临床护理实践的最佳证据到底是什么？对于我们护理专业来说，很多临床问题都缺乏定论，那么如何去选择最佳实践证据就是所有临床护士所必需的一项能力。期刊发表的文献中并非都有用，只有不到1%的文献是缜密的临床相关性强的。传统医学是以经验医学为主，但是经验的就一定是准确的吗？为什么要循证？证据很重要！！循证护理的概念循证护理实践的方法主要内容一.循证护理的概念其概念与循证医学一致，是在进行护理过程中，审慎、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究证据，结合熟练的临床知识和临床经验,参照病人的价值和愿望，制定出符合患者需求的护理决策的过程。循证护理（Evidence-basednursing,EBN）循证护理及相关概念临床医护求新寻证生病就医最佳证据病人最佳诊疗效果（科学决策）循证医学/循证护理实践示意图三要素何谓证据（实证）•定义可以证明或推翻某一结论的证据、事实或信念•“实证”指三者的有机结合科研结果临床经验病人需求什么样的证据是高质量的证据？•循证医学问世近20年来，其证据质量先后经历了“老五级”、“新五级”、“新九级”和“GRADE”四个阶段。循证医学证据质量分级目前国际通常采用的EBM证据分级推荐等级的评估、制定与评价（GRADE）分级•GRADE分级对证据质量的定义：•高质量：进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度•中等质量：进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果•低质量：进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变•极低质量：任何疗效评估结果都很不确定Meta-AnalysisSystematicReviewRandomizedControlledTrialCohortstudiesCaseControlstudiesCaseSeries/CaseReportsAnimalresearch证据金字塔/EvidencePyramid系统评价（SystematicReview）•全新的文献综述形式•针对某一具体临床问题•系统全面收集相关的研究文章（发表或未发表）•严格评价筛选出符合标准的文章•对所收集的研究结果统计分析•得出可靠的结论•及时更新一般综述与系统评价的区别特点一般综述系统评价问题通常面较广通常为一临床具体问题资料检索无严格规定，易偏倚全面收集，有明确检索策略文献筛选无严格规定，易偏倚有明确严格的标准、公平应用评价无一定标准有严格评价指标数据合成多采用定性的方法多采用定量方法（Mata分析）推论有时是有根据的通常是有依据的Meta分析（“荟萃分析”）•是将同一问题的多种研究结果合并•进行定量分析的系统评价方法•能有效地提高文献资料的利用率及文献研究结果的价值系统评价包括对研究结果的定性合成和定量合成，后者即为Meta分析。经典例子阿司匹林预防心肌梗死从理论上认为有效的疗法，在临床实践中不一定真正有效RCT，也不一定可靠。（n小，样本无代表性，实验设计不严谨）为什么要进行系统评价？阿司匹林预防心肌梗死•系统评价者检索了全世界的相关研究•通过对研究文献的评价•最后纳入了7个RCT•其中6例都认为无效，只有1例认为有效•经过系统评价（Meta）•最后证实阿司匹林对预防心肌梗塞有确切疗效•Cochrane协作网•目前全世界已发展建立了15个Cochrane研究中心•中国Cochrane中心于1999年3月成立于四川大学华西医院•负责全面收集和系统评价随机对照实验研究论文•向全世界的临床医护人员推荐最佳研究证据，以帮助制定最好的治疗方案提供最佳证据的国际组织疾病护理循证护理护理模式个人经验经验+研究证据关注点疾病病人判断指标中间指标终点指标时间人力需求个人操作广泛协作足够的时间和精力循证护理与疾病护理的区别二、循证护理实践的方法实施循证护理过程中——必须明确：①找什么证据？②如何发现证据？③用这些证据做什么？五个环节（步骤）发现问题—寻找证据—解决问题的过程•确定问题•文献检索•文献评价•应用证据•评价效果（一）确定问题临床问题的构建方法:•PICO原则：•P（population）：问题的对象，患者或人群•I（intervention）：干预方式•C（comparison）：对照方式•O（outcome）：结局指标举例提出问题：留置尿管患者进行会阴护理最适宜的液体？P：留置尿管患者I：某种会阴护理方式例如温开水C：其他护理方式，例如碘伏O：患者舒适度、尿培养细菌阳性率、尿路感染发生率。。。（二）文献检索首先寻找可靠的系统评价其次寻找高质量的大样本RCT确定关键词检索相关文献检索范围宜广（国内外，发表或未发表）举例例如本研究以“留置尿管”“会阴护理”“indwellingurinarycatheter”“perinealcare”等为关键词分别检索中英文数据库（国外的如cochran、pubmed、ovid等，国内如万方知网等，善于利用谷歌学术、百度学术）结果：缺少系统评价，有RCT，护理用液有碘伏、温开水、生理盐水、沐浴露联合温水、中药方剂等1.研究设计2.研究对象3.结果观察4.资料的收集整理5.统计分析（三）文献评价从以下方面进行评价：（四）应用最佳证据，指导护理实践•将所获得的最佳证据（如系统评价）•与护理专业知识和临床经验、病人需求相结合•指导临床决策——制定出护理计划•有条件做一个Meta分析（五）评价证据应用效果•注意观察临床效果•必要时开展进一步研究•认真学习总结•促进学术水平和护理质量提高•也是自身进行继续教育和提高临床水平的过程1.确定需解决的问题•留置导尿病人更换导尿管的最佳间隔时间是多少？2.文献检索:以“导尿管”、“更换时间”、““留置时间”、“更换频率”、“泌尿系感染率”及相应的英文等为检索词检索国内外数据库循证护理实践应用举例3.得出结论：一般硅胶导尿管在使用3-4周后才发生硬化现象尿液pH值6.8者发生堵塞的机率比pH6.7者高10倍应动态监测尿液的pH值pH6.8：更换导尿管的时间为2周pH6.7：4周4.将研究结果应用于临床护理实践中5,评价新措施的护理效果