骨折内固定方案及选择原则

骨折内固定方案及选择原则骨折治疗AO原则（经典）•解剖复位•坚强内固定•保障骨折端血运•早期功能锻炼通过骨折块间加压而达到绝对的稳定性，从而实现坚强固定，使骨折一期愈合。BO原则（现代）•现代骨折治疗的观念由机械力学向生物学方面发生了彻底的改变，即从解剖复位、坚强固定、骨折一期愈合的力学固定方式（AO）演变为间接复位、弹性固定、间接愈合的生物学固定方式（BO）。必须充分重视局部软组织和骨的血运，固定可靠而无加压。•绝对稳定•相对稳定–髓内钉–外固定–桥接钢板–拉力螺钉/钢板–加压钢板骨折固定稳定性临床常用的螺钉种类螺钉的命名螺钉设计（如空心钉、锁定钉）直径（如4.5mm螺钉）特点（自攻螺钉、自钻螺钉）应用部位（皮质骨螺钉、松质骨螺钉）功能或机制（钢板螺钉、拉力螺钉、位置螺钉、交锁钉、锚钉、推拉螺钉、复位螺钉、阻挡钉）皮质骨与松质骨螺钉皮质骨螺钉松质骨螺钉（32mm螺纹）松质骨螺钉（16mm螺纹）普通螺钉自攻型螺钉自钻型螺钉自攻与自钻螺钉用于外固定支架的自钻斯氏钉空心钉锁定螺钉新型锁定钉与传统皮质骨螺钉相比：螺柱更粗承受更大的屈曲和剪切力与周围骨质接触面积更大，应力传递更佳螺纹变窄锁定钉不需要依靠宽大的螺纹来获得加压螺纹缩窄为螺柱加粗提供了条件不同直径规格：6.5/4.5/3.5/2.7/2.0/1.5mm……螺钉的功能名称机制应用举例钢板螺钉在钢板和骨间产生压力和摩擦力前臂LC-DCP位置螺钉维持骨块间的解剖对位但不加压下胫腓螺钉交锁钉用于髓内钉固定，维持骨的长度、对线和旋转股骨/胫骨交锁髓内钉锚钉作为钢丝或坚强缝线的固定点内踝张力带固定的锚钉螺钉的功能名称机制应用举例拉力螺钉采用滑动孔在骨折之间加压蝶形骨块、内踝骨折推拉螺钉作为牵开/加压方法复位骨折时的临时固定点用于加压器、撑开器复位螺钉经过钢板孔将骨折块提拉靠近钢板的普通螺钉，骨折复位后可以取出或更换应用微创技术将粉碎骨块复位到LCP阻挡钉将螺钉作为支点来改变髓内钉的方向胫骨近端骨折应用髓内钉固定时接骨板发展历程1981年全球首创LC－DCP有限接触动力加压接骨板有限接触-动力加压接骨板（LC-DCP）底面切割，与骨有限接触；与骨接触减少，对骨膜血运的干扰减小为了进一步减少接骨板与骨面的接触，最大程度保留骨皮质的血运，1995年AO提出点接触接骨板PC－FIX（PointedContact）点接触接骨板—PC－FIX1995年，TepicS和PerrenSM研究的基础上，提出了Locking锁定的概念，从而使用锁定螺丝钉和带螺纹孔的接骨板，以期解决常规螺丝钉固定时所产生的问题。接骨板与螺丝钉锁扣固定的出现是接骨板骨折内固定发展史中的一次革命性的理论变革，从而出现了内固定器（InternalFixator）。自PC－FIX之后，AO的R.Frigg推出了微创固定系统LISS（LessInvasiveStabilizationSystem）。锁定内固定器—LISS微创内固定系统LISS内固定器（InternalFixator）中螺丝钉与接骨板的锁扣固定，接骨板与骨面无紧密接触，最大限度保留了接骨板下方骨皮质的血供。锁定内固定器—原理2001年接骨板发展的里程碑LCP锁定加压接骨板一个孔,两种功能LCP结合孔同一结合孔内可以完成任何一种成熟的技术普通接骨板螺钉技术锁定接骨板螺钉技术拉力螺钉技术髓内钉系统髓内钉的固定机制•中央型内夹板式固定（钢板为偏心型固定）。•应力分散式固定，非应力遮挡式固定，有利于骨痂的塑形。•中心固定在理论上优于皮质外固定，可减小力臂，降低内、外翻成角及内固定失效的发生率。•为闭合复位或有限切开复位提供了基础。交锁与非交锁•普通髓内钉（非交锁）轴向稳定性差，抗扭转强度低-适应症较少。•交锁髓内钉有较好的抗旋转、抗压缩作用，固定稳定性好，符合生物学固定原则（BO），在四肢长骨中应用广泛。股骨交锁髓内钉股骨钉适应症•股骨粗隆下2cm距膝关节9cm以上的各种类型骨折。•股骨干中段陈旧性骨折。•钢板内固定失败者。股骨交锁钉的特点固定骨折的力臂比钢板长，作用力均匀分散在整个骨干的中轴上，不易发生折弯变形。锁钉使骨干从上到下形成一体，防止缩短和旋转，对骨折的固定达到最大的稳定性。胫骨交锁髓内钉胫骨钉的适应症•胫骨中1／3稳定型骨折：横形骨折、短斜形骨折、假关节。•胫骨中部60％长度内的不稳定性骨折：干骺端附近的骨折、长螺旋形骨折、节段性骨折、粉碎性骨折、骨折伴骨缺损。胫骨钉的特点•多用于胫骨中段骨折。尽管也可用于胫骨近端和远端骨折，但并发症发生率较高，易发生畸形愈合。近年来常用的内固定物主要有两类：髓外钉板系统：DHS、DCS、PCCP、解剖型锁定钢板等。髓内固定系统：Gamma钉、PFN、PFNA、TFN等。内固定物的选择DHSDynamicHipScrew动力髋螺钉以一根粗大宽螺纹的拉力螺钉与套管钢板及加压螺钉连接。在复位及骨折愈合过程中可使两骨折端靠拢，产生静力加压作用。对于顺转子间骨折线骨折可获得动力加压作用。DHS•适合：稳定型骨折稳定骨折，固定成功DHS•不适合：不稳定骨折、反斜骨折。不稳定骨折，固定失败DHS缺点：（1）存在相对不稳定，抗旋转能力弱；（2）用于骨质疏松患者有一定螺钉切除率，尤其是当拉力螺钉位置偏上时；（3）因钢板位于负重力线外侧，固定力臂较大，不适用于逆转子骨折。髓内固定系统•对于稳定骨折，髓内固定相对于DHS没有优势。•对于不稳定骨折，髓内固定的力学性能更好，力臂更短，术后器械相关并发症如股骨头切割、髋内翻、短缩和内固定物松动断裂概率更低。PFNAproximalfemoralnailanti-rotationblade股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉新改进的PFN（股骨近端髓内钉）系统，一方面继承了原PFN的优点，生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创新，令固定更有效、操作更简单.主钉的特点•与髓腔解剖形态完全匹配。•6度外展角，便于从大转子顶点置入。•空心主钉，置入方便。•远端有一定的弹性，易于插入，并可避免应力集中。螺旋刀片的特点•一个内固定同时完成抗旋转和成角稳定。•刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径（4.5-9mm），通过打入，填压松质骨，可提高其锚合力，尤其适合骨质疏松患者。•与骨质贴合紧密，增强了稳定性，抗旋转、抗骨折端塌陷和内翻畸形的能力很强。PFNA粉红色为适应范围PFNA适应症：•适用于几乎所有的转子间骨折，特别适合于不稳定型骨折（如反转子间骨折）及合并骨质疏松者。仍有一定的并发症发生率（如穿出股骨头），因此无法取代其他内固定。反转子间骨折骨质疏松骨折内固定物的设计理想器械的设计应该具有以下优点：•更坚强稳定的固定，以利于早起负重功能锻炼；•更低的股骨头切割、内固定物松动和其他器械相关并发症；•更容易的植入技术；•加压技术，促进骨折更快愈合；•可微创操作，以减少并发症；•费用低廉。