病历摘要

病历摘要基本信息孙建国，男性，61岁；主诉：活动后喘憋4年，加重7月。入院日期：2010-10-23；手术日期：2010-10-26；目前住院第33天，入住RICU第30天。入院情况患者4年前“感冒”后出现活动后喘憋、气短，伴咳嗽，以干咳为主，无痰或少量白色粘痰，于外院诊断为“肺间质纤维化”，病情进行性加重，活动耐力明显下降。7月前喘憋明显加重，此次为行肺移植手术治疗收入我院。入院情况既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。吸烟20余年，20余支/天，以戒烟13年。体格检查：一般情况可，双肺呼吸音低，双下肺可闻及爆裂音。辅助检查：肺部CT示双肺间质纤维化。入院诊断：肺间质纤维化。术前检查：血常规：WBC9.6*10^9/L,NE%82.2%,HGB115g/L,PLT183*10^9/L;生化：ALB18.3g/L,GGT100U/L,ALP154U/L,TBIL21.3umol/L,DBIL11.13umol/L,Cr195.5umol/L,BUN11.34mmol/L;凝血四项：PT12.2s，APTT33.4s，Fbg491.9mg/dl，INR1.14；尿常规：ERY（+），PRO（+），URO（+）；心脏彩超：右室轻度肥厚，右肺动脉轻度增宽，肺动脉高压（轻度），EF64.1%。肺功能：限制性通气功能障碍。手术情况2010-10-26行双肺移植术，手术时间7小时20分；术中出血约1500ml，输悬浮红细胞1200ml，血浆400ml，白蛋白60g；供体热缺血时间12分，冷缺血时间右肺约4小时，左肺约6小时；术毕双侧胸腔各留置胸腔引流管2根。术后情况患者术毕即转入RICU后经口气管插管接呼吸机辅助通气，置右心漂浮导管和PiCCO监测血流动力学；患者术后第一天处于昏迷状态；急性心肌梗死，血流动力学监测提示患者心输出量低，血管外肺水指数高；肾功能不全；予以呼吸支持、抗感染、抗排异、营养支持、扩冠、抗凝、改善心功能、持续床旁血滤等治疗；患者神志恢复。外科情况引流量020040060080010001200140016001800200010/2710/2810/2910/3010/3111/111/211/311/411/511/611/711/811/911/1011/1111/12引流量（ml）总量左上左下右上右下血性胸水开胸止血呼吸方面术后经口插管接呼吸肌辅助通气；11-3拔除气管插管，改为无创呼吸机；11-6再次行手术插管，术后第二天拔管，患者呼吸频率快，矛盾呼吸，考虑呼吸肌无力；11-7行气管插管接呼吸机辅助通气，鼓励并指导患者腹式呼吸，患者仍为胸式呼吸或矛盾呼吸。11-13行气管切开术，继续呼吸机辅助通气，目前撤机困难。抗排异治疗激素（甲强龙/强的松）骁悉FK50611-1811-1911-2011-21目前抗排异治疗方案强的松20mgqd骁悉0.5q12hFK506早1.5mg，晚1.0mg心脏方面心肌缺血；心功能不全；予以硝酸酯扩冠、倍他乐克控制心率、拜新同降压治疗。BNP050001000015000200002500030000350004000010/2710/2810/2910/3010/3111/111/211/311/411/511/611/711/811/911/1011/1111/1211/1311/1411/1511/1611/1711/1811/1911/2011/2111/2211/23心肌酶cTNI02468101210/2710/2910/3111/211/411/611/811/1011/1211/1411/1611/1811/2011/22ng/ml11-2211-23肾脏方面慢性肾功能不全；间断行CVVH治疗。肌酐清除率01020304050607010/2710/2810/2910/3010/3111/111/211/311/411/511/611/711/811/911/1011/1111/1211/1311/1411/1511/1611/1711/1811/1911/2011/2111/2211/23肌酐清除率抗感染治疗使用的抗感染方案：特治星/泰能/舒普深+他格适/斯沃/拜复乐+科赛斯+磺胺抗感染，两性霉素B雾化；病原学：鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌；目前患者体温正常，中性粒细胞比例仍高。白细胞数02468101214161810/2710/2910/3111/211/411/611/811/1011/1211/1411/1611/1811/2011/22*10^12/L中性粒细胞比例788082848688909294969810/2710/2810/2910/3010/3111/111/211/311/411/511/611/711/811/911/1011/1111/1211/1311/1411/1511/1611/1711/1811/1911/2011/2111/2211/23%目前抗感染治疗方案舒普深3.0givgttq12h拜复乐0.4gqd磺胺0.96qod科赛斯50mgivgttqd两性霉素B25mg雾化q12h消化系统予以抑酸剂预防消化道出血；营养支持以胃肠营养为主，患者近期间断出现上腹胀痛，淀粉酶轻度增高，间断予以禁食和静脉营养。血液系统血小板低；11-24血小板为1万1，伴血色素下降，未发现明确出血部位。血小板02040608010012014010-2710-2810-2910-3010-3111-111-211-311-411-511-611-711-811-911-1011-1111-1211-1311-1411-1511-1611-1711-1811-1911-2011-2111-2211-23目前主要问题1、不能脱离有创通气2、慢性肾功能不全3、心肌缺血和心功能不全查房目的指导患者下一步治疗