搜索
住院医师规范化培训--临床教学查房教案医院：×××医院科室：眼科带教老师姓名：×××职称：主治医师项目名称：原发性急性闭角型青光眼(acuteprimaryangle-closureglaucoma,APACG)诊治教学对象级别：1年制，2年制，3年制√依托病例（份数)：1份准备材料：眼球模型、病例讨论多媒体课件关键提问：诊断依据、鉴别诊断、治疗要点教学要点：APACG发作眼部典型体征、鉴别要点、治疗药物选择及禁忌症其他说明（包括实施手段)：眼球模型复习眼球解剖及房水循环、借助多媒体课件病例讨论一所依托病例（正文）：1.患者杨××，女，62岁，退休教师，已婚。因“右眼突发胀痛、视物模糊伴同侧头痛3小时。”为主诉入住。2.患者3小时前情绪激动后出现右眼突发胀痛，视物模糊成雾状，伴同侧头痛，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。非喷射性、非咖啡样物、无晕厥、抽搐及大小便失禁，送至我院急诊科，急查头颅CT未见明显异常。眼科会诊，非接触性眼压右眼52mmHg左14mmHg，以“双眼原发性急性闭角型青光眼右眼发作期左眼临床前期”收住入院。3.慢性支气管炎、哮喘病史14年。高血压病史12年，最高血压190/100mmHg，现口服“苯磺酸氨氯地平片”5mg一日一次，血压控制尚可。对“磺胺”过敏，皮疹表现。4.入院体格检查：T36.6℃P82次/分R20次/分BP150/90mmHg神志清、精神差、步入病房、查体合作、应答切题。双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心律齐、各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平软，未触及明显触压痛及反跳痛。双下肢无水肿，病理征未引出。5.眼科查体：视力右手动/20cm左0.8NCT右54mmHg左12mmHg右眼球结膜混合性充血明显，角膜雾状水肿，前房浅，中央前房约1.5CT，周边前房呈裂隙状，房水闪辉(+)。虹膜棕褐色，纹理欠清，向前膨隆，瞳孔竖椭圆形，约4mm×5mm，直接对光反射明显迟钝。晶体周边皮质楔状混浊，玻璃体混浊，眼底模糊，隐约可见视盘影及周围视网膜橘红色反光。左眼角膜明，前房浅，中央前房约2CT，周边前房约1/4CT，房水闪辉（-)。瞳孔圆，居中，D=2mm，直接对光反射略迟钝。虹膜棕褐色，纹理清。晶体周边皮质楔状混浊，玻璃体混浊。视盘界清、色尚可，C/D=0.3，A:V=1:2，可见明显动静脉压迹，后极部视网膜未见明显出血渗出，黄斑中心凹反光未见。6.辅助检查：头颅CT未见明显异常。二教学过程：1.教学查房准备（约5分钟、眼科示教室）交代教学查房患者、病种，指出此次查房的重点及难点内容。重点内容：原发性急性闭角型青光眼的诊断、鉴别诊断及其紧急处理原则。难点内容：理解原发性急性闭角型青光眼的发病机制及分期。2.病例报告（约15分钟，眼科病房）学生汇报：病历内容包括一般情况（姓名、年龄、性别、职业等）、主诉、简要病史体征、入院情况、诊断及治疗方案等，住院后病情变化、重要的辅助检查结果及诊疗效果。要求：脱稿、语言流利、表达精练、重点突出。主管医师补充汇报：重点补充近期病情演变以及学生汇报中遗漏的情况。并提出需要解决的问题。要求：不重复学生已汇报的内容，主要补充不足，要语言精练、重点突出。核实汇报内容，根据报告病历中的不足予以补充询问，进一步了解、掌握病情。要求：引导掌握报告病历的要领并予以讲评、注意进出入病房的顺序及查房时各级医师的站位。3.专科检查（约20分钟，眼科检查室）学生对患者行眼部检查。边操作边叙述查体内容及结果。示范对患者进行重点查体，针对实习学生相关的体检，验证学生的查体结果，纠正学生操作中的错误，结合病情进行规范的操作示范，特别是引导学生注意所查病例重要阳性体征及其在病程演进中的变化，并予以评价和指导。要求：检查过程中注意卫生手消毒、手法规范，动作轻柔，体现爱伤观念。言传身教，注意关爱病人，做好解释和安慰工作，培养学生良好的医德医风。4.病例讨论（约50分钟，眼科示教室）启发引导式讨论，借助多媒体课件。内容：1)学生再次汇报总结病史及目前眼部查体，提出问题，学生进行课堂讨论。2)借助眼球模型，复习眼球解剖及房水循环途径，理解APACG发病机制。对病史特点、诊断依据与鉴别诊断、治疗方案的逐段剖析。3)介绍并讨论目前APACG诊治的最新进展及热点（APACG发作期前房穿刺放液的临床应用及新的手术方式）。4)布置思考题（APACG发作期瞳孔为何呈竖椭圆形或偏向一侧？），当堂讨论。5)布置阅读前沿参考文献—《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识（2014年）》、InitialTreatmentforPrimaryAngle-ClosureGlaucomainChina.JGlaucoma.2014Apr29。6)做好教学查房记录，并归档保存。要求：突出重点难点，条理清晰，语言精练，注重循证医学和双语教学的应用。调动实习学生参与教学查房的主动性和积极性，活跃教学气氛。三教师的提问（包括分几个段落提问，何时插入提问，提问的具体问题)——评估或反馈要点——教师的总结：病例讨论中依次提问。1.提问：患者目前眼部查体？评估要点：目前视力、眼压数值、角膜、前房深浅、房水闪辉、瞳孔、虹膜、晶体及杯盘比情况的描述。2.提问：目前诊断？评估要点：双眼原发性急性闭角型青光眼右眼发作期左眼临床前期（需具体到分期）。3.提问：应同哪些疾病相鉴别，鉴别要点？评估要点：急性葡萄膜炎、急性结膜炎。鉴别要点：眼压、角膜、前房深浅、瞳孔等。4.提问：进一步检查及后续治疗方案？评估要点：前房角检查。手术术式选择根据房角检查结果。房角关闭1/2圆周，虹膜周边切除或白内障手术；房角关闭1/2圆周，滤过手术，必要时联合白内障手术。5.提问：该患者降眼压药物选择注意点？评估要点：禁用非选择性β受体阻滞剂--哮喘病史、。碳酸酐酶抑制剂---磺胺过敏。6.提问：APACG发作期前房穿刺放液的作用机制？评估要点：降低眼压、瞳孔缩小、解除瞳孔阻滞、避免房角粘连。7.提问：APACG发作期瞳孔为何呈竖椭圆形或偏向一侧？评估要点：上方房角最窄，最易发生房角粘连，虹膜轻度上移，瞳孔上移。偏向一侧多为房角粘连处。总结：APACG好发于老年女性，多具有短眼轴、小角膜、浅前房等解剖特点，情绪激动、过度劳累、暗室环境可为其诱发因素。APACG可分为临床前期、发作期、间歇缓解期、慢性进展期及绝对期。治疗原则降眼压、挽救视功能、保护房角功能。发作期前房穿刺放液治疗有效迅速。四本次教学中需要注意或说明的要点：1.询问病史时注意重点突出、避免诱导式询问；2.检查过程中注意卫生手消毒、手法规范，动作轻柔，体现爱伤观念。3.病例讨论中注意师生互动，逻辑严密，主线清晰。要点：APACG发作期简易鉴别点、降眼压药物选择时注意各种降眼压药物禁忌症。五教学经验总结：（根据以往教学经历，结合本教案谈谈做好教学查房的经验和体会。）教学过程中充分调动学生积极性、加强师生互动；讲解过程中结合本病例。、