肾盂癌

病例病史•患者，男，63岁，因“左腰部胀痛半月”入院。患者入院前半月无明显诱因出现左腰部胀痛，无向他处放射，于平躺时加重，以致夜间辗转难眠，行走时疼痛减轻或消失。有尿频，无尿急尿痛及排肉眼血尿。近期体重减轻约5公斤。体格检查•左肾区有压痛、叩击痛，右肾区正常。输尿管行程无压痛。膀胱区无膨隆。生殖器检查无异常。辅助检查•入院三大常规、生化、凝血常规、心电图等未见异常。影像资料•胸片未见异常。•B超检查示左肾占位病变。•IVP•CTIVPIVPCT：平扫CT:皮质期增强CT实质期增强CT:排泄期增强CT薄层MPR病理•诊断描述：•癌细胞较为多形，胞浆较少，核大而不规则，核分裂像较多见，细胞境界及细胞间桥不甚清晰，无角化或轻度角化。•诊断提示：•1、左侧肾盂：中分化鳞状细胞癌伴大片坏死，癌组织浸润肾实质（约占肾实质4/5）。免疫组化：Vimentin（-）、Ki-67阳性率80％、CD10（+++）、PAX-2（-）、EMA（+++）、CK19（+++）、P63（+++）、CK5/6（++）；•2、输尿管切缘：未见癌；•3、（肾门淋巴结）：可见癌（9/9）。手术过程•取左上腹L型切口，切口上至近剑突，下至脐后转向左侧腹，切口长张30cm，依次切开皮肤、皮下组织、肌层、打开腹膜进腹，将小肠全部推向右侧，胃和横结肠推向上腹部，降结肠推向左侧，暴露腹主动脉前方后膜膜，于十二指肠屈氏韧带处向右下打开后腹膜，打开降结肠外侧侧腹膜，向上离断脾结肠韧带，打开左侧部分胃结肠韧带，于肾周筋膜前方将腹膜向内侧推开至之前打开后腹膜切口处，向右侧推开降结肠。于近髂血管部分离断左输尿管，远端7号丝线双重结扎，于肾周筋膜外完整游离左肾下方、后侧、左肾内侧，左肾上方，离断脾肾韧带，至此将左肾、左肾上腺、左肾脂脉囊完整切除。标本移出，台下纵形切开左肾，见左肾肿物位左肾中上部，肿物大小6cm*5cm，肿物黄白色，较硬。•手术过程•打开下腔静脉左侧血管鞘、腹主动脉鞘，上至腹腔干附近，下至近腹主动脉分叉，保护肠系膜下动脉不受损害，见腹主动脉左侧长条状排列有多个大小2*2cm淋巴结转移，较硬，部分淋巴结与腰大肌紧密粘连，将下腔静脉左侧、腹主动脉前方、腹主动脉两侧，上至腹腔干，下至腹主分叉范围的淋巴脂脉组织完整切除。关闭十二指肠屈氏韧带附近后腹膜切口，左侧腹膜后置入多孔胶管引流，关闭降结肠左侧腹膜切口，关闭胃结肠韧带切口。将小肠排顺。检查切口无渗血，清点敷料如数，依次关闭切口。讨论•肾盂癌是起源于尿路上皮的恶性肿瘤,占所有肾肿瘤的7%～10%。多见于中老年,男女之比3:1,90%为移行细胞癌,8%为鳞状上皮癌,而腺癌不到1%,肾结石和慢性炎症的长期刺激是鳞癌的重要致病因素。•肾盂癌可呈乳头状、菜花状或广基浸润生长,且有沿黏膜表面浸润种植的倾向。•参照国内外CT、B超等文献将肾盂癌表现分为3种类型[5,6]:I型肾盂内肿块型,II型肿块浸润肾实型,III型肾盂壁增厚型,肾盂壁不规则增厚或呈扁平肿块状致肾盂积水。•肾盂内肿块型;IVP可显示一侧肾盂或肾盏内充盈缺损影,形态呈椭圆形或不规则形。CT可见肾盂内软组织肿块,边缘光滑或有轻度分叶,增强扫描:病灶呈轻、中度均匀强化。•肿块浸润型:IVP可见肾盂、肾盏不规则形充盈缺损部分肾影轮廓增大,CT扫描示肾盂及肾实质内软组织肿块,肿块大时,密度不均匀,边界模糊,增强扫描见肾盂内不规则充盈缺损,向实质内侵犯,肾周脂肪消失。病灶呈轻到中度强化。•肾盂壁增厚型:主要为肾盂壁的不规则增厚或呈扁平状肿块。尿路造影检查可以无异常发现。CT增强扫描见肾盂壁局限性增厚、强化,肾盂癌的典型影像学表现:尿路造影示肾盂或肾盏内形态不规则的充盈缺损,当癌肿较大影响尿液排泄时,可出现肾盂肾盏积水,肾轮廓增大,CT平扫表现为肾盂肾盏内软组织密度肿块,形态可为椭圆形或分叶状,CT值为22Hu～45Hu,增强扫描时,在皮髓交界期见肿块轻到中度强化,在肾盂排泄期见肾盂肾盏内低密度充盈缺损。当肿瘤较大向肾盂外生长时,肿瘤压迫和侵犯肾实质,有时可见输尿管、膀胱种植、后腹膜淋巴结和远处脏器的转移。鉴别诊断•当肾盂癌局限于肾盂肾盏内时,需与下列疾病鉴别:1.阴性结石:尿路造影时结石多为边缘光滑的圆形或椭圆形充盈缺损。短时间复查,结石的位置可移动或因结石的排出而消失。CT检查病灶CT值常在80Hu～120Hu,高于肿瘤和软组织。2.血块:肾盂肾盏内血块其边缘不整齐,常在数日内排出。充盈缺损的形态、位置、密度、大小可随时间不同而改变。CT值为67～70HU,CT增强扫描时,血块无强化。3.胆脂瘤:胆脂瘤有25%～50%合并结石,而肾盂癌合并结石不常见。4.肾盂轻度积水与肾盂旁囊肿:肾盂积水延迟扫描后肾盂腔有对比剂充盈;肾盂旁囊肿增强后无强化作用,测量CT值对诊断有帮助。•肾癌:肾癌及肾盂癌较大时,均可相互侵犯,不易鉴别。但肾癌血供多较肾盂癌丰富,增强作用明显。肾盂大的肿瘤可呈同心性生长,肾实质包绕在其周围,少数可偏心性侵犯肾窦及肾实质;肾盂癌可致集合系统阻塞后影响肾功能,造成肾盂积水。晚期肾盂癌很少侵犯肾静脉和下腔静脉。