肾移植排斥反应

肾移植排斥反应长征医院肾移植中心朱有华影响肾移植存活的最主要因素排斥反应分类1超急排斥反应（HAR）2加速性排斥反应（ACR）3急性排斥反应（AR）4慢性排斥反应（CR）超急性排斥反应（HAR）特点及预防措施•是体液免疫的结果。•发生时间从开放血流至术后48小时内。大多发生在手术过程中，而需当场切除肾脏。所以又叫手术台上的排斥反应。•对于已经发生的HAR，目前还没有有效的治疗方法。HAR表现•主要表现为突然的血尿少尿或无尿，移植肾胀痛，血压升高，彩超检查可以对上述症状进行鉴别。超急性排斥反应（HAR）可能的原因及预防措施长期反复输血长期的血透多次妊娠再次肾移植ABO血型不合某些感染致敏预防•避免输血•避免提高免疫力的营养品•血型相配•PRA试验（群体抗原反应）•HLA相配（人类白细胞抗原）加速性排斥（ACR）的特点及治疗•ACR的免疫机制与HAR相似，可以看作是一种延迟的HAR，它是由于受者体内存在大量非补体抗体，当接触新肾脏后发生的体液免疫反应，造成肾脏大量出血。•ACR发生的时间大多在术后3－5天。ACR的表现•患者术后可以恢复很好，甚至肾功能很快就正常了。•突然出现发热39Ċ以上，伴有乏力恶心腹胀肾区胀痛。•出现明显的血尿，继而少尿发展到无尿。肾功能很快减退和丧失。•少数病人可以出现移植肾破裂。•肾穿刺活检和彩超可以帮助鉴别。ACR的治疗•因ACR常发生在术后早期大剂量激素冲击治疗期，故再用大剂量激素冲击无效。•应尽早使用ATGALGCD3CD4约2/3病人可以得到扭转。要强调的是这些强效免疫抑制剂使用的早与晚，关系到排斥反应能否及时被控制，影响到移植肾以后功能的恢复及恢复程度。ACR的治疗•近来对发生ACR，应用ATGALG等治疗的效果欠佳的难治性排斥反应的病人，应用FK－506＋MMF＋Pred组合免疫抑制方案取得了较理想的效果。急性排斥（AR）反应的特点及治疗•是最常见的排斥反应。由细胞免疫和体液免疫共同参与反应。一般发生在术后6天至3个月内，也有的放宽至6个月内。这也是我们对患者，尤其是非上海患者要求在上海密切观察3个月的原因。•有少部分病人因AR而移植肾失功，所以一年的移植肾存活率一般约80％，我科达到90％以上。AR的表现•尿量减少－AR的重要指标，最早出现的症状，约80％，常可减少一半以上，或每天少于1000ml•体重增加－与少尿相应，眼部肿胀，下肢水肿，腹水。•发热－从低热开始，37.5Ċ-38.5Ċ之间。常在后半夜或凌晨时发生。AR的表现•肾区肿大和压痛－应密切注意，防止破裂和出血。•血压升高•血肌酐升高一一般讲，超过原来的25％有意义•尿蛋白呈阳性反应。由原来的阴性变成＋~＋＋尿红细胞增多。•Hb轻度下降•CD4/CD81.2正常值1•彩超表现为血流阻力指数增高•穿刺活检可以明确诊断但是，随着大量新型强效免疫抑制剂的出现和使用，使AR的症状不典型，要根据患者表现和自身经验判断，尽早抑制排斥反应。AR的治疗原则•尽早抗排斥治疗。•首次抗排斥治疗的剂量要大，足以控制排斥反应的发展。•治疗要至少3天以上，使排斥反应症状基本消失。•适当调整或加大常规免疫抑制剂药物剂量。AR的治疗•严密观察病情变化，尤其是肾功能变化。•预防感染。•最好住院治疗。•排除引起排斥反应的可能原因，如自己减药、严重腹泻等。治疗方法•MP冲击治疗。•ATG、ALG、CD3应用－主要针对MP效果差。•CTX•药物调整，由于患者某些药物浓度一直不理想，可考虑换药。•局部放疗，血浆置换已应用较少。慢性排斥（CR）的特点及预防•CR一般发生在术后6个月以后，是影响移植肾长期存活的主要障碍之一。由于它发展缓慢，早期容易被忽视，而目前又缺乏有效的治疗手段，所以这个课题一直是医生研究的热点。CR的表现•肌酐逐渐升高，伴有蛋白尿，高血压，贫血CR的预防•由于对CR没有有效的治疗方法，目前研究CR可能与早期排斥高血压高血脂等有关，所以降低早期排斥率，抑制高血压高血脂降低胆固醇，应用潘生丁丹参等活血药物，可能会有预防作用。谢谢大家