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杉山优柔爱屋娠期糖尿病诊疗常规•——献给糖妈咪们！•杉山优柔爱屋重视妊娠糖尿病，为了母亲，更是为了孩子一生的健康!!!•DOHaD研究证实：孕期母亲的营养状况形成子宫内环境，健康的子宫内环境是宝宝健康孕育分娩和一生健康成长的必备条件。•DOHaD（都哈）：指“健康和疾病的发病起源”。杉山优柔爱屋重视妊娠糖尿病，为了母亲，更是为了孩子一生的健康!!!•DOHaD研究表明：成年后的健康状况与其在胎儿期和婴儿期的营养摄入密切相关。•生命早期摄入合理、均衡的营养有助于降低患者成年后罹患肥胖、糖尿病、心血管疾病的风险。•生命早期1000天（即妊娠期、生后2年）是对一生健康最重要的时期。杉山优柔爱屋重视妊娠糖尿病，为了母亲，更是为了孩子一生的健康!!!•从DOHaD理论我们知道：糖尿病孕妇的高血糖环境会对胎儿造成严重危害，早期干预会取得非常好的效果，使母亲和宝宝都能更健康！杉山优柔爱屋什么是妊娠期糖尿病（GDM)•妇女在怀孕前未患有糖尿病，在怀孕时才发现血糖过高的一种妊娠期特发的并发症。原因：妊娠中后期胎盘逐渐形成，产生某些激素导致胰岛素不能正常工作，从而使人体对胰岛素需要量增加，当身体不能代偿性增加胰岛素分泌时，就会发生GDM。•随着胎儿、胎盘娩出，大部分GDM孕妇血糖恢复正常了，但在中老年或再次妊娠时患糖尿病风险会大大增加。杉山优柔爱屋对母儿影响近期：流产、早产、死胎、畸胎、妊娠期高血压、感染、酮症酸中毒，巨大胎、剖宫产分娩、肩难产、产伤、新生儿低血糖、RDS综合征、红细胞增多症、高胆红素血症。远期：母亲产后2型糖尿病，肥胖、新生儿成年以后糖尿病、肥胖、心血管疾病、神经心理缺陷。致畸、流产不同时期血糖升高对胎儿影响胎儿高胰岛素血症产妇、子代代谢异常孕前/早孕远期中、晚孕巨大胎的苦恼巨大儿和出生低血糖胎儿高血糖刺激胎儿胰脏胎儿高胰岛素血症血糖胰岛素母亲胎盘胎儿GDM诊断和治疗的意义•通过孕期合理的血糖控制，母儿近远期结局均可明显改善、且85％以上的GDM孕妇通过饮食和运动就能将血糖控制平稳，从而得到一个满意的妊娠结局。我国GDM诊断标准—一步法•在妊娠24-28周，所有孕妇行75gOGTT。•OGTT试验：空腹血糖≥5.1mmol/L，•OGTT1小时血糖≥10.0mmol/L，•OGTT2小时血糖≥8.5mmol/L•三项有一项或一项以上者达标或超过即可诊断。2014年中国首个正式《妊娠合并糖尿病诊治指南》颁布•中华医学会妇产科学会产科学组予中华医学围产医学分会妊娠合并糖尿病学组参考了我国现行的GDM诊断标准，国际妊娠合并糖尿病研究组（IADPSG)、国际糖尿病联盟（IDF）以及英国、澳大利亚和加拿大制定的妊娠合并糖尿病指南，制定了《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014版）》中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014HAPO研究—GDM诊断标准变更的里程碑•高血糖与不良妊娠结局（HAPO）研究•9个国家15个中心的25505名孕妇入组•目的：探讨孕妇不同血糖水平对妊娠结局的影响•结论：虽未达糖尿病诊断标准妊娠期血糖增高仍对胎儿具有不良影响。注意！！！•所有妊娠妇女孕早期均应检查空腹血糖以排除孕前糖尿病。得了妊娠糖尿病怎么办？--别紧张，高血糖一控制就保健康。GDM一日门诊内容•一日门诊室将妊娠期糖尿病孕妈妈组织在一起，营养科制定了标准食谱，让患者全天10小时在医院体验，护士为患者全程护理，指导患者就餐、运动指导、血糖监测等；营养师讲解妊娠期糖尿病的饮食搭配方法；产科医师讲解妊娠期糖尿病相关知识，对患者血糖进行点评，指导治疗。GDM一日门诊益处•妊娠期糖尿病一日门诊的管理模式，使大多数妊娠期糖尿病孕妇不用住院就能将血糖控制平稳，不用住院，节省了医疗费用，节省了医疗资源，提高了患者满意度，明显改善了母儿结局。目前佛山现状：•目前妊娠期糖尿病一日门诊在我区第二家开展，我院年分娩量4000人左右，如此大的分娩量，同样妊娠期糖尿病的发病率也是比较高的，率先在镇级医院开展妊娠期糖尿病一日门诊的管理模式，给广大妊娠期糖尿病孕妇带来福音。妊娠糖尿病治疗的五架马车饮食运动知识教育药物自我监测血糖饮食控制1周后复查血糖评估效果约85％的GDM可通过饮食运动得到良好控制GDM治疗原则—五架马车•1.健康教育（获取知识）--了解糖尿病知识，知道糖尿病对母儿影响，才能消除紧张情绪，将血糖控制在正常水平，相信您一定会有满意的妊娠结局。•2.医学营养治疗（是基础）•3.适当运动（非常重要）•4.自我监测血糖（十分必要）•5.胰岛素治疗（饮食、运动血糖居高不下时需要）GDM一日门诊孕妇要掌握的内容•健康教育，提升对GDM的认识水平•饮食指导，食物交换份的用法•运动指导，运动方法及注意事项•血糖监测，掌握自我监监测血糖方法健康教育内容•有关孕期糖尿病相关知识•如何应对孕期糖尿病的方法•血糖控制标准•纠正不良的生活习惯，建立良好的生活方式•糖尿病孕妇的心理疏导•GDM对母儿的影响，孕期做好血糖管理的益处•强调产后按时复查的益处健康教育的目的•减轻糖尿病孕妇的心理负担，配合医生积极应对妊娠期糖尿病。•通过多种形式教会孕妇如何应对高血糖。GDM饮食控制目标•饮食控制是GDM主要方法，目标：保证妊娠热量和营养需要前提下，避免餐后高血糖及饥饿性酮症出现，保证胎儿正常发育。•经过饮食运动控制，大多数GDM血糖均可控制在满意范围，但要避免过分饮食控制，导致运动饥饿性酮症，FGR出现。妊娠糖尿病的营养治疗原则•合理控制总热量，30-38kcal公斤//日，（50公斤1500-1650kca/日）避免过低热能摄入而发生酮症•碳水化合物适量，避免精制糖的摄入，过低不利于胎儿生长•蛋白质每日摄入量约80-100克，1/3以上为优质蛋白质•脂肪应尽可能适量摄入，占总热能30％以下•增加膳食纤维摄入可降低过高的餐后血糖•少量多餐、每日5-6餐，定时定量进食可有效控制血糖•必须配合一定量的体育锻炼•饮食控制无效，尽早采用胰岛素治疗平衡膳食•任何一种食物无法含有全部营养素，只有通过多种食物混合才能达到营养齐全•每日应吃以下四大类食品：谷薯类、菜果类、肉蛋奶豆类、油脂类•食物品种多样化是获得营养全面的必要条件•应做到主食：粗细粮搭配，干稀搭配；副食；荤素食搭配，勿挑食，勿偏食如何看待血糖指数（GI）世界卫生组织和联合国粮农组织向人们尤其是糖尿病患者推荐：参照食物血糖指数表，合理选择食物，控制饮食，并建议在食物标签上注明总碳水化合物及食物血糖生成指数值。《IDF餐后血糖管理指南》指出：用血糖指数评价饮食对于餐后血糖的负荷。高GI食物与2型糖尿病、妊娠糖尿病和心血管疾病发病率增高独立相关。低血糖指数饮食在人体内消化和吸收更为缓慢，有益于控制餐后血糖和减少心血管危险因素。GI越低血糖升高幅度越小GDM医学营养治疗--饮食指导•糖尿病饮食是一种需要计算能量和称重的饮食，具体操作是比较复杂，而用食物交换份的方法，可以快速、简便的制定食谱。•所用食物均指可食部分，去除皮、杆、核、骨头等后的净重。GI较低的食物推荐•谷类：大麦、小麦、燕麦、黑米等•薯类：马铃薯粉条、藕粉、番薯粉、魔芋等•奶类：牛奶、低脂奶•豆类：黄豆及其制品，其他杂豆类。•水果类：苹果、桃、梨、樱桃、李子、杏干、橙、火龙果等•即食食品：全麦或高纤食品、卡夫牛奶香脆、饼干等高GI食物举例•谷类：精制食品如小麦面条、馒头、油条、精白大米、糯米制品。•薯类：红薯、土豆泥•蔬菜：南瓜、胡萝卜•水果：熟香蕉、西瓜等甜瓜、提子等•即食食品：精制白面、棍子面包、苏打饼等，蜂蜜利用GI选择食物的基本原则•注意食物的类别和精度，粗细搭配•多选膳食纤维高的食物•选用不容易消化吸收的谷类制品•合理配搭：利用豆类低GI适量蛋白质的摄入•蛋白质供给量：占总热量的15-20%•孕妇、母乳：1.5克/公斤•合并糖尿病早期肾病：0.8克/公斤/日•蛋白质来源：动物类蛋白+植物类蛋白各50%•B级证据：蛋白质不会对糖尿病产生过多的影响，但会促进胰岛素的分泌，过高对肾脏负担大，故不应超过20%脂肪摄入-限制饱和脂肪酸的摄入•脂肪是美味佳肴的创造者，不是产生饱腹感•看得见的脂肪：各种烹调油、黄油、动物油、动物外皮•看不见的脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋中，以及坚果类如花生、瓜子、核桃、芝麻酱、以及油炸食品•过多摄入脂肪会产生过多的能量，与心、脑血管疾病发生有关，并能影响身体内胰岛素活性，并使血糖升高•MUFA（单不饱和脂肪酸）的作用：降低餐后血糖和血甘油三酯，但过多则容易增加体重。脂肪酸分类•1、饱和脂肪酸：猪油、奶油、牛油。•2、不饱和脂肪酸：花生油、大豆油、橄榄油、茶油。•3、多不饱和脂肪酸：母乳、大豆、花生米、葵花籽、红花、坚果。•动物性脂肪是饱和脂肪酸为主，植物性脂脂肪是以不饱和脂肪酸为主。•多进食植物脂肪，少进食动物脂肪。适量增加膳食纤维的摄入•膳食纤维也是复合糖，但胃肠道不能被消化吸收而不能产生热量•功能：降低血糖、降低血脂、保持大便通畅，并减少饥饿感•可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中果胶，海藻类中藻胶及魔芋制品等人工提取物•不溶性纤维：谷物的表皮（粗粮），水果的皮核，蔬菜的茎叶，玉米面等•增加膳食纤维的摄入，25-30克/每天多喝汤，少吃肉，一样可以获得优质蛋白质？•肉汤中的营养成分低，只含小量的含氮渗出物、嘌呤、肉类中的大部分脂肪。故汤水应谨慎食用。而且汤要忌油腻。粗粮好就只进食粗粮？•粗粮的膳食纤维多，消化吸收慢，对有消化不良孕妇不能食太多•如果全用粗粮可能会导致胎儿及孕妇体重增长不足•推荐粗粮细粮各一半•如果血糖控制欠佳，可以选用全粗粮，但应以胃肠道耐受为宜有饥饿感就是低血糖吗？饮食治疗中感到饥饿难忍怎么办？•饥饿是糖尿病的一种症状，病情改善后饥饿感随之减轻•进食量明显减少，胃肠道不适应，但适应几天后饥饿会慢慢减轻•多吃低热量、高容积的食物，如各种蔬菜•少量多餐，将正餐的主食分出1/4的量作为加餐•多选用粗杂粮代替精细粮，可有更强的饱腹感•将口味变清淡，也会减低食欲体重指数（BMI）•BMI=•孕前体重（公斤）/[身高（米）]²•如50公斤，身高1.5米•BMI：50÷（1.5X1.5)=22.2孕期自我监测体重方法1、每周准确测量体重一次定时：清晨，排空膀胱定休重仪着装：同样的内衣、内裤、赤脚2、妊娠中晚期每周体重增长≥0.3kg每周增加≤0.5kg孕前体重指数与孕期增重范围孕前BMI（kg/m²）孕期增重（kg）每周增重（kg）体重不足≤18.512.5-180.51标准体重18.5-23.911.5-160.42超重24.0-27.97.5-11.50.28肥胖≥285.0-9.00.22孕期能量需求计算公式孕早期标准体重=（身高-105）×30Kcal孕中晚期（身高-105）×30Kcal+200Kcal双胎妊娠额外增加200Kcal：（身高-105）×30Kcal+200Kcal+200Kcal个体化营养治疗的步骤•1、标准体重的计算：•标准体重（kg）=•身高（cm）-105（常用）个体化营养治疗的步骤•2、评价体型：根据体重指数来衡量•体重指数=孕前体重（kg）/身高（m²）•消瘦：体重指数＜18.5•正常：18.5-23.9•超重：24-27.9•肥胖：≥28个体化营养治疗的步骤•3、确立体力劳动类型：孕妇为轻体重劳动者个体化营养治疗的步骤•4、确定每日所需要的总热量，不同人群每日每公斤所需的总热量体型卧床轻体力中体力重体力肥胖/超重1520-253035正常15-2025-303540消瘦20-25354045-50个体化营养治疗的步骤•5、能量的摄入•总能量=标准体重×每日每公斤所需能量。通过查找《食物成分表》中各食物所含的成分，三大产热物质物即可•蛋白质：15-20%•脂肪：25-30%