妊娠期糖尿病诊断与治疗

妊娠期糖尿病产科特异危险因素识别生物学因素高危：年龄小于15岁或大于35岁，病态肥胖，营养不良中危：年龄15-19岁；超过标准体重大于20%；低于标准体重大于20%---BensonandPernoll’sHandbookObstetricsandGynecology产科特异危险因素识别产科因素：高危：产次大于8次，前次妊娠有出生体重大于4000g或小于2500g、自身免疫疾病、子痫、医学指征的终止妊娠中危：产次大于5次，妊高症，ABO血型不合---BensonandPernoll’sHandbookObstetricsandGynecology产科特异危险因素识别内外科疾病史：高危：高血压（中重度），严重肾病，需胰岛素控制的糖尿病，内分泌腺体切除，药物滥用，肝脏疾病中危：轻度高血压，妊娠期糖尿病，吸烟---BensonandPernoll’sHandbookObstetricsandGynecology产科特异危险因素识别早孕期检查评估：高危：致畸物质接触，严重贫血，多胎中危：具备产前诊断指征，严重的妊娠呕吐，中度贫血---BensonandPernoll’sHandbookObstetricsandGynecology糖尿病危险因素筛查策略（第四次国际妊娠期糖尿病研讨会）低危：无需常规血糖测试妊娠糖尿病发病率低的人种一级亲属没有糖尿病年龄小于25岁孕前体重正常既往无糖代谢异常既往无妊娠预后不良---WilliamsManualofObstetricsPregnancyComplications糖尿病危险因素筛查策略（第四次国际妊娠期糖尿病研讨会）中危：有下列一项需血糖测试中危—西班牙人，非洲人，美国土著人，东南亚人---WilliamsManualofObstetricsPregnancyComplications糖尿病危险因素筛查策略（第四次国际妊娠期糖尿病研讨会）高危：尽可能血糖测试高危---明显肥胖，2型糖尿病家族史，孕前糖尿病，葡萄糖尿如果妊娠糖尿病没有诊断，血糖测试应在24-28周重复或任何时候患者有高血糖症状和体征---WilliamsManualofObstetricsPregnancyComplications糖尿病分类1型糖尿病2型糖尿病葡萄糖平衡受损（空腹血糖异常，糖耐量异常）妊娠期糖尿病其他特殊类型：药物、感染、外分泌胰腺疾病、库欣综合症、与糖尿病相关的其他遗传病等---HighRiskPregnancy糖尿病的White分级妊娠期糖尿病GDMA级妊娠期糖尿病A1级饮食控制即可有效控制血糖的GDMA2级需胰岛素或口服药控制血糖的GDM---TheJohnsHopkinsManualofObstetricsandGynecology糖尿病的White分级孕前糖尿病B级20岁后发病或病程小于10年C级10-19岁发病或病程10-19年D级10岁前发病或病程大于20年F级糖尿病合并肾脏病变R级糖尿病合并增殖期眼底病变H级糖尿病合并心脏疾病者T级糖尿病需要肾移植者---TheJohnsHopkinsManualofObstetricsandGynecology妊娠期糖尿病的诊断（IADPSG）首次产前检查的孕妇：早孕期行空腹血糖、糖化血红蛋白或随意血糖检查（已确诊为糖尿病者除外）如FPG≧7.0mmol/L，或HbAlc≧6.5%，或随机血糖≧11.1mmol/L且有糖尿病症状，则诊断显性糖尿病合并妊娠；若空腹血糖≧5.1mmol/L,但是7.0mmol/L,诊断为GDM;若空腹血糖5.1mmol/L,24~28周做75g葡萄糖耐量试验IADPSG建议：24～28周孕妇：75g葡萄糖耐量试验（已确诊为糖尿病者除外）如FPG≧7.0mmol/L，则诊断显性糖尿病合并妊娠；GDM:1项以上超过阈值；正常糖耐量组：所有指标均低于阈值；IADPSG建议：75g葡萄糖耐量试验：空腹8-14小时，75g葡萄糖+300ml水，5min喝完。服糖水后1h、2h肘静脉采血。标准：5.1mmol/l，10.0mmol/l，8.5mmol/l与旧诊断标准区别取消了50g糖筛查步骤取消了妊娠期糖耐量受损诊断名称24-28周直接75g筛查只要1项超过阈值就诊断GDM妊娠糖尿病的胎儿评估早孕期：B超确认孕周，非整倍体筛查（NT，PAPPA，β-HCG）中孕期：非整倍体筛查：中孕期四联（AFP、非结合E3、HCG和抑素），建议18-20周B超了解胎儿大体结构，建议19-22周胎儿心超及胎儿心电图晚孕期：母亲检测高血压、血管病变、胎儿检测更频繁：28-30周及34-36周应分别行产科超声了解胎儿生长，如果合并有微血管病变，要求24-26周开始每月一次超声评估生长，排除FGR----TheJohnsHopkinsManualofObstetricsandGynecology妊娠糖尿病的胎儿评估不同时期胎儿检查不同孕妇发生并发症，胎儿28周开始监测没有或轻微产科并发症，胎儿从32-34周开始监测建议胎儿从32周开始每周2次NST直至分娩注意脐动脉血流测定----TheJohnsHopkinsManualofObstetricsandGynecology妊娠糖尿病的处理根据美国妇产科学会标准（2001），如果标准饮食后仍不能使空腹血糖低于105mg/dl（5.8mmol/l）或餐后2小时血糖低于120mg/dl（6.7mmol/l），建议使用胰岛素。---WilliamsManualofObstetricsPregnancyComplications胰岛素的应用一般胰岛素用量：6-18周0.7U/kg18-26周0.8U/kg26-40周1.1U/kg起始剂量不超过60U每天总剂量可分2-3次----TheJohnsHopkinsManualofObstetricsandGynecology胰岛素的应用早晨剂量（早餐前）2/3剂量为中性鱼精蛋白（NPH，作用峰在用药后5-12小时），1/3剂量为短效胰岛素（作用峰用药后2-5小时，5-15分钟起效）晚上剂量（晚餐前）½剂量为NPH，1/2剂量为短效胰岛素为有效控制清晨FPG，晚餐前得NPH可能需要改为睡前使用有时患者只需要一次睡前NPH就能控制血糖----TheJohnsHopkinsManualofObstetricsandGynecology妊娠糖尿病的处理饮食+运动治疗饮食治疗ADA推荐BMI个体化方案，每天能量25-30kcal/kg.d。正常孕妇2300kcal-2700kcal，糖尿病1800kcal-2100kcal左右食物交换份法妊娠糖尿病的处理饮食个性化指导：水果的生糖指数如何减低主食的生糖能力饮食顺序、食物制作食谱范例食谱营养\营养.doc妊娠糖尿病的处理运动治疗：每周中等强度活动150min以上强度分级：基础代谢：维持基本活动（睡觉）静态状态：没有躯体活动（阅读、书写、驾驶）0.01kcal/kg/min轻度活动：坐着或站着伴随上肢活动（洗碗、沐浴、3km/h速度的行走）0.02kcal/kg/min中度活动：站着伴随大量运动（铺床、擦地、打保龄、6km/h速度的行走）0.03kcal/kg/min较高强度：快速运动身体（慢跑、打网球、足球）0.06kcal/kg/min高强活动：最大运动量（游泳比赛、跳绳）大于0.1kcal/kg/min妊娠糖尿病的治疗方案---现代产科学GDM孕妇按FPG95mg/dl（5.2）水平饮食控制联合运动治疗FPG大于95mg/dl和或餐后2小时血糖大于120mg/dl（6.7），在任一孕周内出现大于等于2次胰岛素治疗胰岛素0.4U/kg每日3次2/3量早晨，1/3量晚上早晨中、短效比：2:1晚上量一半于晚餐前，一半于睡前餐前、餐后监测血糖，每日7次血糖水平监测，每日1次FPG小于95,餐后2小时小于120，平均血糖小于90mg/dlFPG小于95mg/dlFPG大于95mg/dl超过任何一项糖尿病孕妇自我监测标准空腹60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）餐前60-105mg/dl(3.3-5.8mmol/l）餐后1小时100-120mg/dl(5.5-6.7mmol/l）上午2-6时60-120mg/dl(3.3-6.7mmol/l）食物构成比：55%碳水化合物，20%蛋白质，25%脂肪，其中饱和脂肪小于10%---WilliamsManualofObstetricsPregnancyComplications糖尿病孕妇自我监测标准空腹60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）餐前小于100/dl(小于5.6mmol/l）餐后1小时小于140mg/dl(小于7.8mmol/l）餐后2小时小于120mg/dl(小于6.7mmol/l）睡前小于120mg/dl(小于6.7mmol/l）上午2-6时60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）----TheJohnsHopkinsManualofObstetricsandGynecology血浆血糖与全血血糖全血血糖较血浆血糖低10%左右。诊断标准为血浆血糖分娩方式采用何种分娩方式仍存在争议怀疑巨大儿可试产，但肩难产和产伤风险增加估计体重大于4500g，建议剖宫产选择性剖宫产术前停胰岛素，术后4-6小时监测一次血糖。产后初期当血糖大于150mg/dl（8.3mmol/l），才可加短效胰岛素一旦开始糖尿病饮食，则可加胰岛素，剂量为产前1/3-1/2，或改为孕前剂量。----TheJohnsHopkinsManualofObstetricsandGynecology产时胰岛素的应用血糖（mg/dl）胰岛素（U/h）剂量液体（125ml/h）小于10005%葡萄糖乳林格100-1401.05%葡萄糖乳林格141-1801.5生理盐水181-2202.0生理盐水大于2202.5生理盐水糖尿病产妇产后评估产后6-12周建议行OGTT检查，正常产妇应3年进行一次OGTT。50%糖尿病产妇20年后发展为糖尿病，2/3再次妊娠仍为糖尿病---WilliamsManualofObstetricsPregnancyComplications妊娠糖尿病诊疗注意点尿糖缺乏特异性标志行OGTT前要停糖皮质激素及β受体兴奋剂的应用胰岛素用量需个体化调整尽量将孕妇血糖在32-36周前控制正常产程中也需注意低血糖的发生，阴道分娩者建议12小时内终止妊娠，剖宫产建议持硬麻醉。----产科精要妊娠合并糖尿病相关循证医学证据孕前：解释糖尿病合并妊娠的一般风险和处理（Ⅳ，C）参考专科医师意见，评估附加风险（Ⅲ，B）控制血糖浓度到目标范围（Ib，A）孕前2个月和早孕期补充叶酸4-5mg/d（Ib，A）---HighRiskPregnancy妊娠合并糖尿病相关循证医学证据产前：所有孕妇孕28周进行妊娠糖尿病筛查（Ⅳ，C）胰岛素泵比普通胰岛素治疗无优越性（Ib，A）数据有限，但最好不要口服降糖药（Ⅲ，B）合理饮食建议与孕前体重匹配（Ⅳ，C）保证常规眼科检查（Ib，A）监测高血压疾病，保证舒张压大约80mmhg（Ⅲ，B）小剂量阿司匹林有益：用于血管疾病妇女（Ia，A）开始胎儿监护（生长、状况、脐动脉血流等）（Ⅲ，B）---HighRiskPregnancy妊娠期糖尿病相关循证医学证据使用胰岛素前尽量饮食控制（Ⅳ，C）分娩时机，孕38周or孕40周有争议（Ib，A）产后OGTT（2-3个月进行，每3年一次）（Ia，A）---HighRiskPregnancy妊娠合并糖尿病相关循证医学证据产程和分娩糖尿病控制良好可推迟至足月（38-39周）（Ib，A）足月没必要行胎儿肺成熟度测定（