妊娠期高血压2018

——是导致孕产妇和围生儿病率和死亡的重要原因之一妊娠高血压病学习目的:了解妊娠期高血压疾病的病因学说掌握妊娠期高血压疾病的病理生理变化和临床分类及其表现熟悉妊娠期高血压疾病的诊断熟悉妊娠期高血压疾病的治疗定义这是一组疾病包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及妊娠合并慢性高血压妊娠期特有：妊娠期高血压、子痫前期、子痫多发生于妊娠20周后，以高血压、蛋白尿为主要特征，可伴全身多器官功能损害或功能衰竭，严重者可出现抽搐、昏迷、甚至死亡病因尚未明确胎盘形成不良和胎盘氧化应激以及免疫适应不良、遗传易感性、营养缺乏等高危因素：初产妇、年龄过小或》40岁、多胎妊娠、妊娠期高血压疾病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合症、遗传性易栓症、糖尿病、肥胖、初次产检时BMI》35kg/m2、前次妊娠有子痫前期病史、营养不良及低社会经济状况等基本病理生理变化全身小血管痉挛→全身各系统、脏器灌流减少各系统脏器的变化脑→脑血管痉挛，通透性增加→脑水肿，充血，贫血，血栓形成，脑梗死、脑出血→感觉迟钝；昏迷、脑疝；视物模糊失明；头疼[注]视网膜：其小动脉痉挛程度反映全身小血管痉挛程度，也反映本病的严重程度。眼底检查见视网膜小动脉痉挛，视乳头水肿，视网膜絮状渗出和出血。严重时出现视网膜脱离。患者可出现视力模糊或失明。基本病理生理变化肾→（1）：肾小球扩张20%，内皮细胞肿胀→血浆蛋白自肾小球漏出→蛋白尿→标志妊高征的严重程度（2）肾血流量、肾小球滤过量下降→血尿酸、肌酐、浓度升高→少尿和肾功衰竭基本病理生理变化肝→肝功能异常，各种转氨酶升高；肝动脉周围阻力增加，门静脉周围坏死；肝包膜下血肿形成，肝破裂。心脏、血管→血管痉挛、外周阻力增加、血压升高;→心肌收缩力和射血阻力增加，低排高阻；心室功能处于高动力状态。心肌缺血、间质水肿、严重致心衰心肌点状出血或坏死基本病理生理变化血液→血管壁渗透性增加，血液浓缩→红细胞比容上升→高凝状态→微血管病性溶血凝血因子缺乏→HELLP/DIC→反映凝血功能的严重程度和疾病的严重程度基本病理生理变化生殖系统绒毛的浅着床和胎盘血管痉挛→子宫胎盘血流灌注↓→血管窄、内皮损害、血浆成分及脂质沉积→胎盘血管急性动脉粥样硬化→胎盘功能下降→FGR、胎儿窘迫、胎盘早剥分类分类妊娠期高血压BP≥140/90mmhg，妊娠期出现，于产后12周内恢复正常；尿蛋白（-）；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。子痫前期轻度：孕20周后出现BP≥140/90mmHg，尿蛋白≥300mg/24h或（+）。重度：血压≥160/110mmHg，尿蛋白≥5g/24h，肾功能异常，可伴有上腹部不适及头疼、视力模糊，血小板减少（＜100×109/l）等症状。子痫在子痫前期基础上出现的抽搐或昏迷，不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇于妊娠20周以前无蛋白尿，20周后出现蛋白尿≥300mg/24h；或20周前突然出现尿蛋白增加、血压进一步升高、或血小板减少（＜100×109/l）妊娠合并慢性高血压妊娠前或妊娠20周前检查发现血压升高，但妊娠期无明显加重；或妊娠20周以后首次诊断高血压并持续到产后12周以后诊断病史、临床症状有无本病的高危因素；妊娠20周后，出现高血压、蛋白尿。高血压：高血压的定义是持续血压升高至收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，血压升高至少应出现两次以上，间隔≥4小时。尿蛋白体征辅助检查尿蛋白：尿蛋白定义:24小时内尿液中的蛋白含量≧300mg或至少相隔6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白（+）。随机尿液取中段尿测定，避免污染。当尿蛋白5g/24h定义为尿蛋白（++++）蛋白尿的多少标志着妊高征疾病的严重程度。体征（水肿）体重异常增加是许多患者的首发症状，孕妇体重突然增加≧0.5kg/周或2.7kg≧月是子痫前期的信号，表明隐性水肿。本病水肿特点：自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，休息后不缓解。+：膝以下，++：延及大腿，+++：延及外阴及腹壁，++++全身水肿或伴腹水辅助检查：血液检查:全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能等。尿液检查：尿比重（≧1.020提示尿液浓缩）、尿常规、尿蛋白等。尿蛋白的检查在子痫前期患者应2日一次。肝肾功能：ALT、AST升高、白蛋白降低，白/球蛋白比值倒置等；血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高与病情严重程度相平行。尿量的监测眼底检查：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛程度。其它：心电图、血气分析、电解质和胎儿情况等检查治疗目的：控制病情、延长孕周、确保母儿安全。基本原则：镇静、解痉、降压利尿、适时终止妊娠。妊娠期高血压：休息镇静对症处理等一般治疗。子痫前期：解痉降压，必要时终止妊娠子痫：及时控制抽搐发作，防治并发症，及时终止妊娠。合并慢性高血压：降血压为主治疗1.休息2.镇静地西泮(diazepan)：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小。冬眠药物：冬眠药物可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。估计6小时内分娩者禁用。（哌替啶100mg氯丙嗪50mg异丙嗪50mg）其它镇静药物治疗3.解痉：首选硫酸镁。作用机制：①镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，骨骼肌松弛；②镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应，缓解血管痉挛；③镁离子使平滑肌细胞内钙离子水平下降，解除血管痉挛④镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。治疗用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐；②预防重度先兆子痫发展成为子痫；③先兆子痫临产前用药预防抽搐。用药方案：静脉给药结合肌内注射。①静脉给药：首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加于5%葡萄糖100ml中，半小时滴完；继之25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注，滴速为1-2g/小时。②根据血压情况，决定是否加用肌内注射，用法为25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1-2次。每日总量为25~30g，用药过程中可监测血清镁离子浓度。治疗毒性反应（有效浓度1.8-3mmol/L,3.5mmol/L中毒）膝反射减弱或消失，全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。注意事项①定时检查膝腱反射是否减弱或消失。②呼吸每分钟不少于16次/min。③尿量每小时不少于17ml或》400ml/24h④需备钙剂。⑤有条件时监测血镁浓度。⑥肾功能不全、心肌病时应减量或停药治疗4.降压药物对于血压≥160/110mmHg，或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者，须应用降压药物。降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心搏出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。1）肼屈嗪（hydralayine）扩张周围小动脉，使外周阻力降低，从而降低血压。但增加心排出量、肾血流量及子宫胎盘血流量2）拉贝洛尔（labetalol）3）硝苯地平（nifedipine）4）尼莫地平（nimoldipine）5)甲基多巴（methyldoe）6）硝普钠（sodiumnitroprusside）速效血管扩张剂，代谢产物有毒，不宜妊娠期使用，用药不宜超过72小时。7）肾素血管紧张素类药物：治疗5.利尿一般不主张应用利尿药物，仅用于全身性水肿、脑水肿，急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋噻米、甘露醇等。治疗7.适时终止妊娠（1）终止妊娠的指征：①子痫前期患者经积极治疗24-28小时仍无明显好转者；②子痫前期患者孕周已超过34周；③孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；④子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；⑤子痫控制后2小时可考虑终止妊娠治疗2）终止妊娠的方式①引产：病情控制后，宫颈条件成熟,短时间内可经阴道分娩。第一产程严密观察进展；第二产程缩短产程；第三产程预防产后出血。一旦出现病情加重或产程延长立即剖宫产②剖宫产：适用于有产科指征者;宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩;胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者。产后处理重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁24~48小时产后3~6日是血压的高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复，要注意监测血压≥160/110mmHg应给予降压药治疗预防健全围生期保健，自觉进行产前检查指导孕妇合理营养与休息补钙预防妊高征提问妊娠期高血压疾病的三大临床特征是？妊娠期高血压疾病分为哪几期？硫酸镁应用的注意事项有哪些？谢谢大家!