特殊人群和特殊病理状态下的药物治疗

第七章特殊人群和特殊病理状态下的药物治疗重点、难点辅导本章主要学习以下内容：1．妊娠期妇女生理特点及用药原则2．小儿用药3．老年人用药4．肝、肾、心等脏器病变对药物治疗的影响本章学习目标：1．掌握FDA（美国食品和药物管理局）妊娠用药分类表2．掌握肝、肾患者临床用药原则3、熟悉易使老年人产生严重不良反应的药物4、了解小儿生理特点及其对药物作用的影响第一节妊娠期妇女生理特点及用药原则一、妊娠期生理变化和药动学特点（一）药物在妊娠母体内变化1、药物吸收：经胃肠道吸收减慢；经呼吸道吸收加快。2、药物分布：游离药物增多、药效增强；亲脂性药物的分布容积增大。3、药物消除：药物代谢加快；肾脏清除增快。（二）药物在胎儿体内变化（见下图）1、药物吸收：经脐静脉转运；经羊膜进入羊水。2、药物分布：肝、脑药物分布较多；胎儿血浆蛋白含量低，组织药物浓度较高。3、药物消除：肝脏的解毒能力差；肾脏排泄药物功能极差；经胎盘返回母体消除。二、妊娠期药物对胎儿的影响1．在妊娠早期，药物或毒性物质对胎儿的影响最大，在妊娠早期即妊娠前三个月，尤其是妊娠前8周,药物使用不当,容易引起畸形。从下表中我们可以看到一些药物对胎儿的危害P96：药物对胎儿主要危害乙醇生长延缓，智力低下，心、肾、眼等多器官病变四环素损害胎儿骨骼、牙齿，多种先天缺陷烷化剂（环磷酰胺、白消安、氮芥等）多发畸形，生长迟缓一氧化碳脑萎缩，智力低下苯妥英颜面畸形，发育迟缓，智力低下卡马西平中枢神经缺陷增加1979年美国食品与药品管理局（FDA）根据药物对妊娠期妇女治疗获益和胎儿潜在危险进行评估，分别用ABCDX5个字母分为5类，每类含义如下A类已证实此类药对胎儿没有不良影响，是最安全的一类。如青霉素类B类动物试验及在人类未证实对胎儿有危害，动物试验说明对胎畜无危害，但对人类尤其对妊娠3个月及其后6个月有否危害缺乏充分研究的报道，多数常用药物属于此类。C类对动物及人均无充分研究，或对动物胎畜有不良影响，但没有对人的有关观察报道。这类药物临床选用最困难，而很多常用药都属于此类。D类对胎儿有危害的迹象，但治疗孕妇疾病的效益明显地超过这些危害。X类已证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。目前FDA妊娠用药分类说明：孕妇服用哪些药物是安全的？从表中可见：A级被认为是安全的，可以给孕妇使用的，X级则是禁止孕妇使用的。相对来说，A级和X级药物都不是很多，大多数药物是介于两者之间的，因此就需要医生根据孕妇的具体情况，在药物不良反应和疾病之间权衡选择。（二）妊娠期常用药物及注意事项2、妊娠前用药3、母体疾病对胎儿的影响1、抗菌药物安全使用的抗菌药：青霉素最为安全有效、头孢菌素类、红霉素、克林霉素。（可安全使用）慎用和禁用的抗菌药：氨基糖苷类、四环素类、氟喹诺酮类、磺胺类。抗病毒药：阿昔洛韦和齐多夫定属C类。抗真菌药：局部应用克霉唑、咪康唑以及全身应用两性霉素B，属B类。2、作用于心血管系统药物⑴抗高血压药：妊娠妇女中5%～10%并发高血压，需要采取进行治疗，多数常用药属于C类或B类。⑵抗心律失常药和强心苷：妊娠期间发生孕妇和胎儿心律失常，应进行药物治疗。⑶抗凝血药和溶栓药：抗凝药常用于阻止有栓塞倾向的妇女血栓栓塞的发生。3、作用于神经系统药物⑴阿片类镇痛药：以吗啡为代表的阿片类镇痛药，多属C类。⑵解热镇痛药：以阿斯匹林为代表的非甾体抗炎药，多属C类，妊娠后期为D类。⑶抗癫痫药：癫痫发作可致死产、小头畸形、智力迟钝等，应给予适当治疗。⑷苯二氮卓类：以地西泮为代表的苯二氮卓类，属D类。⑸麻醉药：目前尚无证据表明妊娠早期使用一次麻醉药可引发畸形。⑹抗胆碱药：以阿托品为代表的抗胆碱药，多属C类。4、抗组胺药(1)茶苯海明、氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪属B类，未发现致畸作用。(2)苯海拉明、溴苯那敏、氯马斯汀、阿斯咪唑、特非那丁属C类，药物治疗中应注意。5、降糖药(1)胰岛素，属B类。不能通过胎盘，用于控制血糖，可降低糖尿患者胎儿死亡率及畸胎率。(2)口服降糖药磺酰尿类（甲苯磺丁脲）难以奏效又有致畸报道，因而禁用。(3)双胍类（苯乙双胍）对孕妇及胎儿不良反应较重，属禁用。第二节小儿用药一、小儿生理特点及其对药物作用的影响（一）机体组成1、水盐代谢较差，易受药物干扰；2、血浆蛋白浓度低，血药浓度增加；3、脂肪含量少。（二）神经系统神经系统发育不健全，易受药物影响（三）胃肠道（四）肝脏（五）肾脏（六）其他二、小儿常用治疗药物应用意：(1)磺胺类、氯霉素、庆大霉素注射剂等均不适于婴幼儿特别是新生儿使用。(2)首次药物过敏反应通常在幼儿或儿童发生，且反应严重，应予重视。(3)在使用青霉素、链霉素以及其他特殊要求的抗生素时，均应作过敏试验。1．抗菌药物：2．解热镇痛药：1、非甾体类解热镇痛药在儿科主要临时用于上呼吸道感染引起的高热等，以防过高体温引发惊厥或对小儿中枢神经系统造成的损害；2、除此之外，在风湿或类风湿性关节炎的治疗中也常应用。3．抗惊厥、抗癫痫药物(1)抗惊厥药：1-3岁小儿在上呼吸道感染发热时容易发生高热惊厥，常用地西泮静脉注射、苯巴比妥注射可使惊厥得到迅速控制。同时常配合应用其他药物或物理降温。(2)抗癫痫药：儿童癫痫除针对其原发病因治疗外，还要长时间应用抗癫痫药物，苯妥英钠可引起牙龈增生与多毛，常见的毒性反应是发作频率增加，往往误认为是剂量不足，故长时间用药者应作血药浓度监测。丙戊酸钠可增加体重。一般认为卡马西平的副作用较小。4．糖皮质激素糖皮质激素具有很强的抗炎、抗过敏和免疫抑制等作用，在儿科临床应用比较广泛，如肾病综合症、风湿性心肌炎、哮喘等。由于长时间较大剂量使用糖皮质激素的不良反应较多，故应谨慎用药。5．铁剂儿童生长快，3个月至3岁的儿童常有营养性贫血。已确诊缺铁性贫血的婴幼儿一般需服用铁剂。小儿对铁的耐受性很差，服后会出现黑色粪便；婴幼儿口服1g即可引起严重中毒反应，出现肠道黏膜损伤严重、呕吐、腹泻和胃肠道出血等。第三节老年人用药一、老年人生理特点与药动学变化1、心血管系统2、胃肠功能改变3、肝脏4、肾脏5、其他（一）老年人器官功能的变化1、药物吸收2、药物分布3、药物生物转化4、药物排泄（二）老年人的药动学变化(一）治疗心脑血管系统疾病的药物1.治疗高血压的药物2.治疗心律失常3.治疗充血性心力衰竭的药物4.心绞痛与心肌梗死5.治疗动脉粥样硬化的药物6.治疗脑血管疾病的药物(二)其他1.治疗风湿性疼痛药2.止痛与麻醉药3.治疗肿瘤药物4.治疗尿失禁的药物二、老年人常用治疗药物的应用注意事项易使老年人产生严重不良反应的药物见书上P104第四节肝、肾、心等脏器病变对药物治疗的影响一、肝脏疾病与药物治疗（见下图）(一)肝脏疾病与药物代谢1.氧化反应几乎都在肝内进行2.药酶诱导3.药物经肝脏排出4.肝脏疾病影响消化道吸收功能(二)肝脏疾病导致药物疗效改变肝脏疾病常引起药物吸收、代谢发生改变，使药物疗效发生相应变化。例：肝性脑病既往史患者用氯丙嗪和地西泮时就可能产生木僵和脑电波减慢；肝硬化腹水使用强利尿剂可能诱发肝昏迷。二、肾脏疾病与药物治疗（一）肾功能不全与代谢1、肾功能不全时体内氧化代谢代偿性加快，使一些药物还原、水解和乙酰化过程辣慢，导致转化障碍。2、肾功能不全时对药物生物转化的影响还涉及药物在肝内的转化。（二）肾脏疾病与药物排出肾脏是药物排出最主要器官。1、肾小球滤过作用的影响2、肾小管分泌功能的影响3、肾小管重吸收功能的影响（三）肾脏疾病对药物经胆汁排泄的影响在肾功能不全时，原从肾排泄的药物有些也可随胆汁排泄一部分。但当肝脏疾病或胆道梗阻时，将阻碍药物经胆汁排泄。心脏三、心血管病与药物治疗(一)心血管病对药物治疗的影响1.某些心血管病使部分药物敏感性增强2.血管疾病时使脏器受体性能改变,从而影响药物作用.(二)心血管疾病引起其他器官功能改变影响药物治疗必血管疾病能迅速影响全身各个器官,尤其对肝、肾、消化、呼吸等与药物吸收、代谢直接相关的器官更为明显。四、器官疾病状态时临床用药注意(一)肝脏疾病时临床用药注意药物对肝脏的损害分为直接损害与间接损害。1.对肝脏的直接损害的药物如酒石酸钾；2.对肝脏的间接损害是药物干扰代谢途径引起损害。(二)肝、肾疾病时临床用药原则见书上P108-109。本章小结1.妊娠和哺乳期妇女的生理特点及用药原则;2.新生儿的生理特点及用药原则;3.老年人的生理特点及用药原则;4.肝、肾、心血管疾病患者的用药原则。