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困难气道的处理困难气道的管理对临床医生尤其是麻醉医生是一项巨大的挑战，“既无法面罩通气，又无法气管插管”是每一位麻醉医生的噩梦。近年来，多种困难气道管理工具在我国快速普及，但是因气道处理不当造成严重并发症的案例仍时有发生，未常规预充氧、气道评估不准确或未行评估、诱导方式选择错误、同一种方法重复操作、暴力操作、多种方法轮番尝试而毫无重点、气管插管判断错误、缺乏紧急气道预案、气管拔管指征判断不准确和方法选择不当等是常见的原因。麻醉医生必须明确无论气管插管或是声门上气道工具都只是气道控制的途径，通气氧合才是真正目的，目标是确保病人生命安全。气道管理时一定要有清晰的处理思路，以指南为指导，根据病人情况、自身水平以及所掌握的资源综合分析，制订适合本科室和自己的气道处理流程。困难气道的定义1、困难气道受过常规训练且具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师，在进行面罩通气和/或气管插管操作时遇到的、使其感到困难的情况。包括困难面罩通气、困难喉镜显露、困难气管插管和气管插管失败。困难气管插管定义：受过常规训练的麻醉科医师，采用直接喉镜进行气管插管操作，试插3次以上方获成功；或用直接喉镜操作进行气管插管时，操作时间超过10min2、困难面罩通气根据通气的难易程度将面罩气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气。喉罩的应用可改善大部分困难面罩通气问题。困难气道的定义3、困难气管插管（1）困难喉镜显露（2）困难气管插管4、非紧急气道和紧急气道5、已预料困难气道和未预料困难气道困难气道的预测与评估气管插管困难的发生率约是1~4%，急症气道的发生率大约0.0001%~0.02%。（一）一般表现病史，有无肥胖（体重）90%，有无颈粗短，下颌短小，门齿前突，其他病理改变：颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等。困难气道的预测与评估（二）张口度上下门齿间的距离，正常值3.5~5.6cm，小于3cm气管插管有困难，小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。张口受限：下颌关节病变或损伤，疤痕挛缩等。困难气道的预测与评估（三）甲颏距离头部后伸时，甲状软骨切迹至下颌缘的距离。成人通常大于6.5cm插管无困难，6~6.5cm插管可能有困难，小于6cm插管多不成功。困难气道的预测与评估（四）马兰帕蒂分级（Mallampati）根据患者张口伸舌后所看到的咽结构等分为4级：Ⅰ级：可见咽腭弓，软腭和悬雍垂；Ⅱ级：可见咽腭弓，软腭；Ⅲ级：只可见软腭；Ⅳ仅可见硬腭。困难气道的预测与评估（五）寰枕关节伸展度寰枕关节正常时，可伸展35°，根据伸展度降低的程度分为4级：Ⅰ级伸展度无降低；Ⅱ级降低１/３；Ⅲ降低2/3；Ⅳ级完全降低；寰枕关节伸展度降低与困难插管有关困难气道的预测与评估(六）喉头显著分级Ⅰ级：可显露会厌和声门；Ⅱ级：可显露会厌和部分声门；Ⅲ级：仅能看见会厌；Ⅳ级：看不到会厌。Ⅰ级、Ⅱ级一般无插管困难；Ⅲ级：可能存在插管困难；Ⅳ级：非常困难。气道管理的重要性1.在与麻醉有关的死亡病例中，因严重困难气道处理失败者大约占30%。2.气道困难的程度越高，脑损害或死亡的危险性越大。3.美国麻醉医师学会调查：93%的麻醉事故是由不良呼吸系统事件所引发。气道检查检查项目异常发现1上切牙长度2颌正常闭合时上下切牙的位置关系3下颌前伸时上下切牙位置关系4张口时上下切牙间距（开口度）5悬雍垂可见度（舌咽部结构分级）6上腭形状7下颌活动度和下颌间隙8甲-颏间距9颈长10颈宽11头颈活动度相对较长上切牙突出患者无法将下切牙突出于上切牙小于3cm患者坐位，张口伸舌时无法看到悬雍垂弓形弧度过大或过于狭窄下颌强直、僵硬，下颌间隙有肿块小于三横指颈过短颈过宽患者屈颈时颏部不能触及胸部，或无法伸颈困难气道处理的前期准备提前做好准备可提高气管插管成功率、降低危险。ASA推荐：准备好困难气道处理推车或便携式工具箱。ASA推荐：应对已知困难气道的四条原则。1.向患者（或家属）交待困难气道处理的风险2.确保至少有一名助手。3.困难气道处理前，采用面罩充分预氧。4.在整个气道处理过程中（包括拔管后），必须尽一切可能保证患者通气满意和氧供充分。建立气道的工具和方法1、非紧急无创方法喉镜、经气管导管和声门上工具三类(1)喉镜类：A、直接喉镜：弯型镜片和直型镜片B、可视喉镜：不需要口、咽、喉三轴重叠建立气道的工具和方法（2）经气管导管类：包括硬质管芯、光棒、可视管芯、纤维支气管镜四类。（3）声门上工具：包括引流型喉罩、插管型喉罩以及其它（4）其它方法：经鼻盲探气管插管也是临床可行的气道处理方法,无需特殊设备建立气道的工具和方法非紧急有创方法（1）逆行气管插管（2）气管切开术建立气道的工具和方法紧急无创方法：（1）双人加压辅助气：置入口咽和/或鼻咽气道（2）喉罩（3）食管-气管联合导管建立气道的工具和方法紧急有创方法（1）环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气,每次喷射通气后必须保证病人的上呼吸道开放以确保气体完全排出。(2)环甲膜切开术是紧急气道处理流程中的最终解决方案环甲膜穿刺简易替代办法困难气道患者气管插管的策略1.评估4种困难发生的可能性：A通气困难B气管插管困难C病人不合作D气管造口困难2.在整个困难气道处理过程中，必须尽一切可能保证患者肺通气满意和氧供充分。3.权衡三种方式的利弊清醒气管插管or全麻诱导下气管插管无创气管插管or有创气管插管保留自主呼吸气管插管or不保留自主呼吸气管插管困难气道患者气管插管的策略手术前已预知的困难气道：对于手术前评估中已预知的困难气道患者，应在镇静和局部麻醉下进行清醒气管插管。原则上，无成功气管插管把握者不得轻易作全身麻醉诱导。已预料的困难气道处理流程告知患者，使理解和配合，知情同意高年医师主持气道管理，并有一名助手参与首选方案和至少一个备选方案首选熟悉的技术和微创方法；充分面罩吸氧尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸防止可预料的困难气道变成急症气道；镇静镇痛和表面麻醉下，尝试喉镜暴露能看到声门的，可以直接插管，或快诱导插管全过程确保通气和氧合推迟或放弃手术反复三次以上未能插管成功时未预料的困难气道流程（非急症或急症气道）预防主张两步诱导法，试验量和诱导量常规行通气试验，测试气道不要盲目给入肌松药和后续的全麻药物，防止发生急症气道。对能通气但暴露和插管困难的患者，选择上述非急症气道的工具和方法。处理对于全麻诱导后遇到的通气困难应立即寻求帮助，同时努力在最短的时间内解决通气问题：面罩正压通气（使用口咽或鼻咽通气道），双人选择上述急症气道的工具和方法。保证病人生命安全：考虑唤醒病人，考虑取消手术。手术前未能预知的插管困难基本原则1.直接喉镜显示为Ⅲ级喉结构的患者，可采用弹性橡胶引导管、光索和纤维支气管镜进行气管插管。（如果需要反复进行试操作，必须注意维持呼吸道通畅和满意的氧合）。2.直接喉镜显示为Ⅳ级喉结构的患者，不仅气管插管操作极度困难而且操作中存在着巨大的危险。如果初次气管插管试图失败，正确的做法是立刻插入LMA或用面罩进行人工通气，直至患者清醒，然后再进行“清醒”气管插管。（处理此类患者最大的误区：逞能和逞强）。3.如果试图在患者清醒前继续进行气管插管，理应由手术室中最有经验的麻醉科医师主持，首先保证患者的生命安全。（必须牢记：患者只会死于通气或氧合障碍，而不会死于气管插管失败）。插管成功的鉴别看见气管导管进入声门肉眼纤维气管镜下可视喉镜下呼气末二氧化碳监测！！！功能的无创的迅速的困难气道处理流程1、预充氧2、气道类型3、诱导方式4、面罩通气分级5、喉镜显露分级6、建立气道方法7、判断8、最终处理困难气道处理流程结语麻醉科要根据本科室的人员和设备情况，按照上述困难气道处理流程的思路制定出自已简便可行的处理流程，在科室内定期宣教培训，并挂在困难气道设备车上，以便准确及时地执行。结语每个麻醉科都应该准备一个困难气道设备车或箱，内容包括上述紧急和非紧气道工具，可以结合本科的具体条件有所调整，但应当至少有一种紧急气道工具。结语平时要加强各种气道方法与工具的培训，便每一位麻醉医生都可以熟练掌握除直接喉镜以外的至少一种气道处理办法。结语气道处理尤其是已预料的困难气道处理要制定完备的计划，除了上述的气道流程处理外，还应明确和强调以下四点：首选气道方法(最适用、最熟悉的)、备选方法（至少一种）、以上方法失败时的通气方法（唤醒病人、取消手术等）、紧急气道处理方法（LMA、联合导管等）。要有所侧重，层次突出，切忌各种困难气道方法轮番尝试而毫无重点的策略。结语完善的人员准备对于困难气道的处理至关重要，对于已预料的困难气道，应确保至少有一位对困难气道有经验的高年资麻醉医生主持气道管理，并有一名助手参与。对于未预料的困难气道，人员和工具往往准备不足，应尽快请求帮助，呼叫上级或下级医生协助处理。结语麻醉医生应当熟悉各种困难气道方法的适应证与禁忌证，在处理困难气道时要选择自已最熟悉和有经验的技术。结语各种建立气道的方法形式不同，目的均是维持通气氧合，气道处理过程中要密切监测病人的SpO2变化，当其降至90%时要及时面罩辅助给氧通气，以保证病人生命安全为首要目标。病人只会死于通气失败，而不会死于插管失败。结语气道操作注意动作轻柔，尽量减少损伤，以免组织水肿、出血等进一步增加插管困难或演变为紧急气道。结语当插管失败后，要避免同一个人采用同一种方法反复操作的情况，应当及时进行分析，更换思路和方法或者更换人员和手法。各种气道方法特点不同，单一方法不可能解决所有的气道问题，两种甚至多种方法联合应用常可发最大的作用。结语完整的困难气道处理过程包括气道的建立、病人自主气道的恢复以及后续的随访与处理。困难气道病人的拔管可以理解为困难气道处理逻辑上的延伸，麻醉医师在制定一套方案来保来保证拔管时的安全。理想的拔管方法应该是待病人自主呼吸完全恢复，在可控、分步且可逆的前提下拔除气导管。麻醉医生应评估、随访并处理经过困难气道处理后可有潜在并发症的病人。结语麻醉医生应该在麻醉记录中记录病人存在困难气道，并对其特征进行描述。麻醉医生有必要将以上信息告知病人（或家属），为以后处理提供指导。结语气道处理不仅要求熟练掌握各种困难气道工具，亦不仅要求能冷静处理紧急气道，更重要的是要有处理气正确思路，对气道有计划、有准备、有步骤地预防、判断和处理，以维持通气和氧合为第一任务。积极预防紧急气道发生，方可在处理气道时更加得心应手，使病人更加安全舒适。