困难气道处理流程PPT

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困难气道处理流程麻醉科一、困难气道的定义具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难(上呼吸道梗阻),或气管插管时遇到了困难,或两者兼有的一种临床情况。1、困难面罩通气2、困难气管内插管1、困难面罩通气(DifficultMaskVentilation,DMV)麻醉医师在无他人帮助的情况下,不能维持病人正常的氧合和/或合适的通气,(吸入纯氧SpO2﹤92%)。常见原因:面罩密封不好,过度漏气或气体出入的阻力过大。1、困难面罩通气(DifficultMaskVentilation,DMV)面罩通气不足的体征:看不到或不适当的胸部运动,听不到或不适当的呼吸音,听诊有严重梗阻体征,紫绀,胃胀气或胃扩张,SpO2降低,没发现或不适当的呼末CO2,肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足,缺氧和高CO2相关的血流动力学改变,如:高血压、心动过速、心律失常。2、困难气管插管(DifficultIntubation,DI)困难喉镜显露:用常规喉镜,经过多次努力后仍不能看到声带的任何部分困难气管插管:无论存在或不存在气管病理改变,气管插管需要多次的努力,更换喉镜片或调换操作者插管失败:多次插管努力后未能插入气管导管根据有无困难通气将困难气道又分为:非急症气道:仅有困难气管插管而无困难面罩通气,病人能够维持满意的通气和氧合,能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。急症气道:困难面罩通气兼有困难气管插管时,病人处于紧迫的缺氧状态,必须紧急建立气道。麻醉前评估,至少在给病人实施麻醉前(手术室内)要对是否存在困难气道进行评估。了解病史:打鼾、睡眠呼吸暂停综合征、气道手术史、头颈部放疗史等。体检评估气道:6种常用方法。临床常用困难气道检查方法:一、咽部结构分级(Mallampati分级)I级:可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓II级:可见软腭、咽腔、悬雍垂III级:仅见软腭、悬雍垂基底部IV级:看不见软腭III级,特别是IV级属困难气道临床常用困难气道检查方法:二、张口度(InterincisorDistance)上下门齿间距小于3cm三、甲颏距离(ThyromentalDistance)头伸展位时,甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。成人﹤6cm或三横指,提示困难。四、下颚前伸幅度(Relationofmaxillaryandmandibularincisors)下门齿前伸能否超出上门齿五、颅颈运动幅度(Rangeofmotionofheadandneck)临床常用困难气道检查方法:六、喉镜显露分级(Laryngoscopicviewgradingsystem)I级:可见大部分声门II级:只见声门的后缘III级:只见会厌IV级:会厌也看不见其它提示困难气道的因素:•上门齿过长、•小下颌、•上颚高度拱起变窄?、•下颚空间顺应性降低?、•颈短粗、•肥胖、•肢端肥大症困难气道工具非急症气道工具:目标是微创急症气道工具:目标是救命非急症气道工具常规直接喉镜可视喉镜:Glidescope,Truview等,声门易显露、插管时要借助管芯管芯类:硬质管芯、可调节弯曲度的管芯,插管探条。光棒可视硬质管芯:视可尼喉罩:声门上气道工具:经典喉罩、双管喉罩、插管型喉罩纤维气管镜可视喉镜TruviewGlidescope光棒视可尼喉罩纤维气管镜急症气道工具面罩正压通气喉罩食管-气管联合导管环甲膜穿刺置管和通气装置环甲膜穿刺装置食道气管联合导管建议:每个麻醉科应准备困难气道设备车或箱,结合本科情况调整,但应至少有一种急症气道工具。设备车或箱内还应备好各种型号气管导管、面罩、通气道、以及简易呼吸器;另外还有牙垫、注射器、胶带等辅助工具。专人负责、定期检查并补充更换设备。二、困难气道处理流程•(一)已预料的困难气道•(二)未预料的困难气道(一)已预料的困难气道(1)1)告知患者这一特殊风险,使病人及其家属充分理解和配合,并在知情同意书上签字;2)确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉科医师主持气道管理,并有一名助手参与;3)麻醉前应确定气管插管的首选方案和至少一个备选方案,当首选方案失败时迅速采用备选方案。尽量采用麻醉科医师本人熟悉的技术和气道器具,首选微创方法;(一)已预料的困难气道(2)4)在气道处理开始前进行充分面罩吸氧;5)尽量选择清醒气管插管,保留自主呼吸,防止可预料的困难气道变成急症气道;6)在轻度的镇静、镇痛和充分的表面麻醉下(包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉),面罩给氧,并尝试喉镜显露;7)能看到声门的,可以直接插管,或快诱导插管;(一)已预料的困难气道(3)8)显露不佳者,可采用常规喉镜(合适的镜片)结合插管探条(喉镜至少能看到会厌);或者光棒技术;纤维气管镜辅助(经口或经鼻);或传统的经鼻盲探插管等;也可采用视频喉镜改善显露,或试用插管喉罩。9)在困难气道处理的整个过程中要确保通气和氧合,密切监测病人的脉搏血氧饱和度变化,当其降至90%时要及时面罩辅助给氧通气,以保证病人生命安全为首要目标;10)反复三次以上未能插管成功时,为确保病人安全,推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法,待总结经验并充分准备后再次处理。(二)未预料的困难气道(非急症或急症气道)(1)1)主张快速诱导时分两步给药,首先是试验量的全麻药使患者意识消失;2)在主要的全麻诱导药物和肌松药给入之前,应常规行通气试验,测试是否能够实施控制性通气,不能控制通气者,不要盲目给入肌松药和后续的全麻药物,防止发生急症气道。3)对能通气但显露和插管困难的患者,选择上述非急症气道的工具。要充分通气和达到最佳氧合时才能插管,插管时间原则上不大于一分钟,或脉搏血氧饱和度不低于92%,不成功时要再次通气达到最佳氧合,分析原因,调整方法或人员后再次插管。(二)未预料的困难气道(非急症或急症气道)(2)4)对于全麻诱导后遇到的通气困难,应立即寻求帮助,呼叫上级或下级医师来协助。5)同时努力在最短的时间内解决通气问题:面罩正压通气(使用口咽或鼻咽通气道),置入喉罩并通气,通气改善,考虑唤醒病人。6)采用上述的急症气道的工具和方法。7)考虑唤醒病人和取消手术,以保证病人生命安全。插管成功的鉴别:应采用呼气末二氧化碳监测,肉眼、纤维气管镜下或视频喉镜下看见气管导管进入声门也可帮助确定。麻醉科医师应当熟悉多种困难气道的工具和每种工具的适应症,同时还应了解每种工具的禁忌症。在处理困难气道时,要选择自己最熟悉和有经验的技术。当插管失败后,要避免同一个人采用同一种方法反复操作的情况,应当及时分析,更换思路和方法或者更换人员和手法,反复数次失败后要学会放弃。通气和氧合是最主要的目的,同时要有微创意识。谢谢!

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