护理查房――慢阻肺

中医科护理查房慢性阻塞性肺疾病(COPD)2018.1.15内容01.临床资料•主诉•既往史•初步诊断•治疗方案02.疾病简析•定义•病因•临床表现•治疗原则03.护理•诊断•措施•评价临床资料护理疾病简析临床资料•患者文继文，男，75岁，因“腰痛”入院。患者有慢性阻塞性肺病并下呼吸道感染，胸腔积液史，近期在呼吸内科住院治疗后缓解出院。既往有“高血压”病史，无药物过敏史。•入院查体：体温36.3℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压143/85mmHg。CT报告：1，有肺感染，纵膈淋巴结增多增大。2，左心室增大。3，胸主动脉增粗，钙化。4，双侧胸腔积液，部分包裹，5，右侧胸膜肥厚。心电图：心肌缺血，房早。•初步诊断：1、腰痛病（气滞血瘀症)2、慢性阻塞性肺疾病•出院西医诊断：腰椎退行性改变，慢性阻塞性肺病伴下呼吸道感染胸主动脉瘤。•出院中医诊断：腰痛病气滞血瘀，咳嗽病肺阴亏虚证。•【治疗】入院后予以中药活血化瘀，舒经通络止痛，营养神经，抗感染，止咳平出喘，吸氧，西医对症治疗，配合理疗。腰痛缓解，仍然咳嗽咳痰，喘息不适。疾病简析•定义：“慢阻肺”即慢性阻塞性肺部疾患，是临床上常见病多发病，包括慢性支气管炎、支气管哮喘及阻塞性肺气肿等。•病因：慢阻肺有多种因素共同致病，其中包括纤毛功能失调、气道结构改变、气道炎症、系统失调、气流受阻等诸多病理生理改变。•临床表现：具有气道阻塞性改变和阻塞性通气障碍，主要症状表现为慢性气流受阻（不完全可逆）、气短（或呼吸困难）、咳嗽、喘鸣及粘痰增加。由此引起“咳、痰、喘”三大基本临床表现。疾病简析•治疗原则：（1）保持呼吸道通畅：①清除呼吸道分泌物②缓解支气管痉挛③辅助通气（2）氧疗：①氧疗指征根据动脉血气分析结果进行氧疗，血氧分压8kPa(60mmHg)定为氧疗指征，7.3kPa(55mmHg)为必须氧疗指征。②给氧途径鼻导管、鼻塞、面罩、气管内配合机械给氧。③氧疗方法Ⅰ型呼吸衰竭，多为急性呼吸衰竭，可给予高浓度（大于50%）氧疗；Ⅱ型呼吸衰竭，应采取低流量（1-2L/分）、低浓度（小于30%）持续吸氧。（3）增强通气：①给予呼吸兴奋剂②机械通气（4）纠正酸碱失衡及电解质紊乱（5）治疗原发病或控制诱因：①控制感染②病因治疗护理（诊断、措施、评价）1•P问题：气体交换受损与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能有关•I措施：①保持病室内环境安静、舒适，温度20—22℃，湿度50—60%。卧床休息，协助病人生活需要减少氧耗。摇高床头30度，协助身体前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。②监测病人的血压、呼吸、脉搏、意识状态、血氧饱和度，观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的量、颜色及形状，呼吸困难有无进行性加重等。③在病情允许的情况下指导病人进行呼吸功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸等，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日3~5次，每次5~10分钟。④按医嘱给予支气管舒张气雾剂、抗生素等药物，并注意用药后的反应。应用氨茶碱后，患者在21日出现心率增快的症状，停用氨茶碱加用倍他乐克减慢心率治疗后好转。⑤健康教育：告知患者及家属呼吸功能锻炼的知识、常用药物作用原理及吸入药物的使用，清洁知识等。•O结果：患者能够积极配合治疗。护理（诊断、措施、评价）2•P：呼吸模式改变•I：①使用呼吸机辅助呼吸，24h心电监护，严密监测生命体征、血氧饱和度，定期复查血气、血象及肝功能；②执行气管切开护理，严格无菌操作，预防感染；③健康教育：告知患者及家属进行气管切开的原因，取得患者及家属对目前治疗方案的理解和配合。•O：患者病情稳定，呼吸困难症状较前缓解,血氧饱和度维持在90%以上，治疗方案得到患者及家属的理解和配合。护理（诊断、措施、评价）3•P：清理呼吸道无效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多有关•I：①减少尘埃与烟雾刺激，避免诱因，注意保暖。②补充水分：饮水、雾化吸入及静脉输液；③遵医嘱用药，口服及静滴沐舒坦祛痰，静滴氨茶碱扩张支气管；注意无菌操作，加强口腔护理。④定时巡视病房，加强翻身、叩背、吸痰。•O：患者能够在机器辅助下有效排痰，心慌气短症状有所减轻，生命体征及各项检查结果有所改善。护理（诊断、措施、评价）4•P：生活自理能力缺乏•I：①多与病人接触，了解其生活习惯和自理能力，给予帮助。②心理护理：给患者以心理支持，鼓励家属多与患者交流，减轻患者心理负担。③健康教育：告知并指导患者家属鼻饲饮食的方法及注意事项，床上擦浴的方法及注意事项等。•O：患者病情稳定，生活护理由护士承担。护理（诊断、措施、评价）5•P：语言交流障碍•I：①多与患者交流，开展心理护理；②指导患者运用非语言交流方式；③鼓励家属多与患者交流，给予患者心理支持。•O：患者与护士及家属的交流基本不存在障碍，生活护理及各项治疗护理能够正确执行。护理（诊断、措施、评价）6•P：有皮肤完整性受损的危险•I：①定时翻身，班班交接；②营养支持，鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及富含多种维生素、微量元素的饮食，必要时给予高营养治疗；③运用气垫床，降低压疮发生率。•O：患者皮肤完好无破溃。护理（诊断、措施、评价）7•P：营养失调——低于机体需要量•I：①静脉补充营养和电解质，维持正常体液平衡。②留置胃管，进食少量半流质，禁食油腻食物，避免食用产气（豆类、土豆、胡萝卜等）及易引起便秘的食物,鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及富含多种维生素、微量元素的饮食。③良好的进餐环境，进食时床头摇高，取半卧位，进食后切勿马上平卧。•O：基本纠正水电解质紊乱，营养的摄取基本适应新陈代谢的需要。护理（诊断、措施、评价）8•P：潜在并发症——有感染的危险•I：①给予持续呼吸机辅助呼吸，24h心电监护，严密监测生命体征，以便及时发现病情变化及时处理；②保持气切切口敷料清洁干燥，注意及时更换；③遵医嘱给予常规抗生素治疗及免疫球蛋白增强抵抗力；④定时翻身，避免肺泡受压，使各部分肺组织均参与通气；⑤稀释痰液，加强吸痰；⑥定时用三氧机消毒病室。•O：患者目前生命体征稳定，感染控制良好。护理（诊断、措施、评价）9•P：潜在并发症——有窒息的危险•I：①在翻身前先吸痰；②正确固定内套管，若会厌关闭障碍，应暂禁食或进食前先将气管套管气囊充气，餐后放松气囊立即吸引。•O：未发生有窒息危险的事件。护理（诊断、措施、评价）10•P：焦虑与日常活动时供氧不足、疲乏有关•I：①入院时给予热情接待，注意保持病室的整洁、安静，为患者创造一个舒适的周围环境；②鼓励家属陪伴，给患者心理上带来慰藉和亲切感，消除患者的焦虑；③随时了解患者的心理状况，多与其沟通，讲解本病有关知识及预后情况，使患者对疾病有一定的了解，说明不良情绪对病情的有害无利，积极配合会取得良好的效果；④加强巡视病房，在患者夜间无法入睡时适当给予镇静治疗。•O：患者焦虑及紧张情绪减轻，并能积极配合治疗。中医治疗•因为慢阻肺是不能治愈的，而中医在慢阻肺治疗过程中，对于缓解症状、提高患者生活质量有突出效果，因此很多人都关注中医治疗慢阻肺。中医认为慢阻肺以咳嗽、咯痰为主、气短、呼吸困难等属中医“咳嗽”“喘证”“肺胀”范畴。中医治病的特点就是辨证治疗，因此在只慢阻肺的时候也分几个证型•扶正固表防外感：早期多以肺气虚为主，渐及脾肺。“正气存内，邪不可干”，扶正固表，抵抗外邪，预防感冒，是减缓病情加重的关键环节。•(1)肺脾气虚：主症为咳嗽、或微喘，倦怠、乏力，食少纳呆，大便不实，或食油腻易于腹泻等，自汗恶风、易发感冒。舌质淡或胖大，舌苔薄白或薄腻，脉细弱。治宜健脾益肺法，寓培土生金之意，方用玉屏风散合六君子汤加减。临床常用中成药有玉屏风颗粒、二陈丸、参苓白术丸等，可辨证用药。•(2)肺肾两虚：主症为咳嗽、短气息促，动则为甚，腰酸腿软，夜尿频数，自汗恶风、易发感冒。舌质淡，舌苔薄白，脉沉细。治宜补肺益肾法。若肾气亏乏，而无明显寒热所偏者，宜平补肺肾，方用补肺汤参蛤散、人参胡桃汤加减;若肾阴偏虚，阴不敛阳，气失摄纳者，可用七味都气丸合生脉饮以滋阴纳气，不宜辛燥之品;若阳气虚损，肾不纳气者，方用金匮肾气丸、右归丸、苏子降气汤化裁之。临床常用中成药有六味地黄丸、金匮肾气丸、蛤蚧定喘丸、固本咳喘片、冬虫夏草胶囊等，可辨证用药•理脾和胃祛痰浊•慢阻肺缓解期患者多伴有晨起痰多，纳差，腹胀，或大便不爽、溏薄，舌苔腻，脉滑等证候，病机主冈肺病及脾，脾失健运，胃纳失司。《医宗必读•痰饮》：“脾土虚湿，清者难升，浊者难降，流中滞膈，郁而成痰”，后期为肺脾肾俱虚，津液不归正化所致。痰浊既是病理产物，又是致病因素。痰浊日盛，肺气塑阻，不得宣降，更伤肺气，使病情日趋严重。缓解期注重调理脾胃，：卷义在于杜绝生痰之源，调养胃纳之功，培补后天之本。临床辨证常选用加味保和丸、香砂养胃丸、二陈丸等中成药.或辨证中草药治疗。•益气活血通肺络•慢阻肺患者随着病程延长及病情进展，咳喘反复，肺气久滞，肺气虚损。气滞或气虚，均可导敛血行不畅，肺络瘀阻。慢阻肺缓解期多以气虚血瘀常见，而气滞、气逆尚不明显，气虚血瘀与痰阻并见.形成慢阻肺缓解期的主要病机特点。常表现有间断咳喘，胸闷气短，舌暗、或有瘀点、瘀斑，甚者可见唇面指甲青紫，脉细涩或结代。益气活血化痰是慢阻肺缓解期治疗的重要方法，体现中医“整体观念”“扶正祛邪”“标本同治”等优势。此类成药为数尚少，但临床所见尚有寒、热、虚、实的个体差异不同，应详辨选药。•急性期清热化痰•由于慢阻肺有事可能急性发作，因此在治疗的时候常常以清热化痰为主。在急性发作期，主要以清热化痰的中药为主，比较成熟的经典方剂有很多，如桑白皮汤、定喘汤、麻杏石甘汤、二陈汤、三子养亲汤等，再根据患者的辩证进行加、减后。•慢阻肺患者反复发生的感染，使人体能量消耗增多，体内脂肪和蛋白质消耗增加，因此，老年慢性支气管炎患者应格外重视饮食营养。饮食原则应为高热量、高蛋白和高维生素，并补充适量无机盐，同时避免摄入过多碳水化合物饮食。