困难气道的评估

困难气道的评估一、困难气道的危害性麻醉相关死亡病例的研究发现：70%的麻醉死亡病例是因呼吸道问题所致主要原因：呼吸道梗阻困难插管插管误入食管。困难气道的发生率在1%-5%之间。二、困难气道的定义1993年ASA困难气道的定义：①困难气道：指在经过常规训练的麻醉医师管理下患者面罩通气和/或气管插管发生困难。②面罩通气困难：指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，致使麻醉前SpO290%的患者无法维持SpO290%以上③喉镜暴露困难：在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分。④困难气管插管：常规喉镜下插管时间大于10分钟或尝试3次以上插管失败。按困难气道的发生类型来分可以分为：①通气困难：一般指面罩加压给氧时通气困难，以至于病人氧和不足或缺氧窒息②插管困难：一般指暴露声门困难或气道有病理改变以至于不能顺利地插入气管导管按术前估计分为：①确定的或预料的困难气道②未能预料的困难气道三、困难气道的原因困难气道的发生有多方面的因素㈠按病因分类⒈气道解剖生理变异主要指先天性或出生后发育过程中出现的解剖异常表现为短颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高腭弓、上颌骨前突、错位咬颌、下颌骨增生肥大、会厌过长或过大。⒉因疾患或创伤致解剖结构畸形许多疾患如颈椎强直、颞下颌关节病变、弥漫性骨质增生、肥胖、肢端肥大症、甲状腺肿大、扁桃体周围脓肿、会厌炎、喉水肿、类风湿疾病、上呼吸道或邻近部位的肿瘤等，均可能造成麻醉诱导后面罩通气不畅、喉镜操作困难和暴露不佳等，而导致困难气道的发生。下颌退缩与困难插管有关下颌退缩的病人下颌间隙较小，使用刚性喉镜检查时妨碍舌体移位3.内分泌疾病、特殊部位的占位或肥大肢端肥大症甲状腺肿大扁桃体肥大4.创伤后致解剖结构畸形口腔颌面部急性创伤引起上呼吸道出血、异物阻塞、颌骨骨折甚至移位头面部手术后会发生口腔、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及瘢痕粘连挛缩，这些均可引起困难气管插管。㈡按路径分类有人认为需从影响气道的路径上来重新认识困难气道认为任何可能的病因，都是通过一个或多个特定因素（最终为同一路径）来影响气道凡在路径上妨碍完成插管操作的因素均有可能导致困难气道的发生。美国Michigam大学成立的困难气道诊所，则建议采纳这种新的直观、全面的分类方法。⒈口腔或鼻腔口腔：有门齿前突或松动、张口受限、大舌、舌（或腭、颊）肿瘤、小下颌、腭部狭窄、高腭弓、增殖体或扁桃体的增生。鼻腔：鼻甲肥厚、鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形、鼻中隔偏斜、鼻粘膜充血、鼻部创伤出血。这些因素限制了导管的直接通过，并使得在直接喉镜插管时置入喉镜片、按压及推移舌体和暴露、扩大视野均受到影响，因而无法看清喉部组织结构。⒉咽腔和喉腔主要有咽组织肥大、咽腔缩窄、出现咽部皱襞、声带组织增厚、会厌和声带固定、会厌和喉室皱襞肥大、环状软骨弓宽度减少、咽喉部新生物(息肉、肿瘤)、疤痕等造成声门移位等。通常，在清醒状态下，患者尚能维持正常通气，但麻醉后因上呼吸道肌肉松弛就可造成气道阻塞，严重病例可能会发生完全性阻塞。肿瘤和囊肿-头与颈喉息肉&喉乳头状瘤感染会厌炎&会厌脓肿⒊气管①气管内损伤后环形瘢痕挛缩致狭窄②气管内肿瘤阻塞气道③因邻近部位肿瘤压迫：甲状腺巨大肿瘤的患者麻醉后肌肉松弛，气管失去了肌肉组织的支撑作用，会导致气管塌陷。④颈部多次手术史的患者往往会出现气管移位，造成解剖变异，插管困难。这类因素可使得导管在进入气管过程中受到限制。四、困难气道的特殊检查⒈上下切牙间距张口度：指最大张口时上下切牙间的距离。正常值应≥3.5cm(两横指）；≺3cm，有困难气管插管的可能。⒉下颌骨长度主要为下颌体的长度。正常值应≥9cm，下颌骨长度小于9cm，易有插管困难。⒊甲颏间距指头部后仰至最大限度时，下颌骨颏突至甲状软骨切迹间的距离。正常值应≥6.5cm甲颏间距在6～6.5cm之间，插管有困难，但可在喉镜暴露下插管小于6cm（3指），则无法用喉镜进行插管如果甲颏距很短，喉轴和咽轴的锐角加大，妨碍其直线排列⒋胸颏间距指头部后仰至最大限度时，下颌骨颏突--胸骨上缘切迹间的距离。此距离小于12.5cm，插管有困难。⒌颈部的活动度指头颈做最大限度屈曲到伸展的活动范围正常值大于90度小于80度，插管有困难。6.口咽结构的暴露度(MALLAMPATI评分)：病人端坐位，舌尽力前伸，根据检查者所见软腭、悬雍垂、腭咽弓、舌根的可见度分为4个等级病人端坐位咽侧壁的可见度分为4个等级进行评估时病人处于坐位将口尽量张到最大，伸出舌头不能发声!!I级:可见咽腭弓、软腭和悬雍垂Ii级:可见咽腭弓、软腭，但悬雍垂被舌体挡住Iii级:可见软腭和硬腭Iv级:只可见硬腭MALLAMPATI评分简单易行很普及但只能预测50%的困难插管假阳性高假阴性高患者在作试验中发音舌背上抬观察者视线角度差异Mallampati试验的影响因素7.喉头显露分级Ⅰ级：可显露会厌和声门Ⅱ级：可显露会厌和部分声门Ⅲ级：仅能看见会厌Ⅳ级：看不到会厌Ⅰ级、Ⅱ级一般无插管困难Ⅲ级：可能存在插管困难Ⅳ级：非常困难多因子方法预测较准确必须知道这只是提示气道是困难或容易的可能性–不是保证Rose等人研究发现：以张口度、颈部活动度、Mallampati试验和甲颏间距作预测最佳指标为张口度下降甲颏间距减小具有三项以上指标异常通气困难的可能性可从病人的病史中找到线索:插管困难经历气道手术史头颈部放射治疗史过敏或感染史张口呼吸、声音改变、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史睡眠异常表现如睡眠不安宁、翻来覆去、剧烈踢腿等，小儿可出现颈伸长、头后仰的睡姿，可能还有梦游或与阻塞相关的遗尿症状小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或作呕呼吸困难或不能耐受运动病史慢性疾病状况及相关治疗措施体格检查检查有无鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动、检查有无口腔、颌面及颈部病变检查两侧颞下颌关节情况检查颏、舌骨、甲状软骨突出位置是否居中解剖部位测量主要为外部骨性标志的测量下颌骨长度颏至甲状软骨的距离上下切牙间的距离头颈的最大伸展和屈曲度影像学检查头颈部X线正侧位片：头颈部正位片、头颈部侧位片（正中、最大伸展、最大屈曲位置）CT检查、MRI检查：着重于测量鼻咽、咽腔、喉腔和气管等部位的软组织因素预计气管插管困难患者怎样选择气管插管方法？对术前估计插管困难，或无插管成功把握的病例，应分下列情况进行考虑：（1）患者有无面罩通气困难可能：鼾症，口腔、咽部气管内外有肿块或活跃性出血，使用镇静剂要千万小心。平时睡觉时有无呼吸困难，有无突然憋醒等。对明显存在通气困难的患者最好选用清醒插管。对怀疑可能会出现通气困难的患者，可用七氟醚诱导，观察通气困难程度随意识水平变化情况，若意识完全消失均无明显通气困难，可考虑静脉辅助异丙酚后，保留自主呼吸插管，也可以使用短效肌肉松弛剂辅助下气管插管。（2）没有通气困难，仅是插管困难的患者，根据预计困难的程度采取不同的插管技术。预计困难程度不大者，可先用短效静脉麻醉药＋七氟醚＋琥珀酰胆碱试暴露声门。完全不见声门，但会厌显示完整者：可盲插但可靠的办法是借助于插管探条（bougie）。将探条沿会厌腹面探入气管后再将气管导管套入。仅显露会厌尖部甚至会厌均看不清时：应立即恢复面罩通气或置入喉罩保证通气再选择插管方式反复盲探插管是导致最终不能通气不能插管危急情况的常见原因。诱导后出现未预料到的困难气道应该怎么处理？1.立即放入口咽通气道，保持呼吸道通畅，面罩维持正常的通气，保障正常的氧合水平，排除CO2。2.操作者应根据放置喉镜暴露声门的情况估计插管难度。3.寻求帮助。4.在有丰富经验的麻醉医生在场以及肌松条件较好的情况下，使用普通喉镜插管失败，但是仍可以正常通气时，可采用两种方法处理：①如果没有其他的插管方法，最理想的情况是辅助呼吸至诱导用药的作用消失，病人恢复自主呼吸，再考虑改日行清醒插管。②改换纤支镜，异型喉镜，喉罩或者导管引导器等进行插管。气管内的组织十分脆弱，反复插管会造成喉部水肿，出血，甚至引起面罩通气困难，因此，在试插的同时应做好：①气管切开准备②准备除颤器及抢救药品。不能插管发展成不能通气该怎么处理？1.置入一代喉罩；2.食道气道联合插管；3.有创气道处理：环甲膜穿刺插管或者经皮气管切开（最好由耳鼻喉科医师实施）忠告：病人不会死于插管失败，只会死于通气失败！