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困难气道的评估及处理高台县中医医院麻醉手术科刘吉伟概述☆困难气道定义（difficultairway）困难气道是指在经过常规训练的麻醉医师的管理下患者发生面罩通气和(或)气管插管困难。☆困难面罩通气（difficultfacemaskventilation）面罩通气困难是指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中由于以下一种或多种原因：不严密的面罩接触、过多的气体泄漏、吸气或呼气时过高的阻力，而出现通气不足，致使麻醉前SpO2大于90％的患者无法维持在90％以上。☆喉镜暴露困难（difficultlaryngoscopy）喉镜暴露困难是指在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分。慨述☆困难气管插管（difficulttrachealintubation）是指气道解剖异常或病理改变而导致经过常规训练的麻醉医师在常规喉镜下插管时间大于10min或尝试3次以上插管失败。困难气道的评估☆病史了解有无喉鸣、打鼾、鼻血史，有无麻醉后发生气道困难史等困难气道的评估☆一般体检（1）有无气道附近手术外伤史。（2）检查有无肥胖、鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动、颈短粗。（3）检查有无口腔、颁面及颈部病变，气管是否移位等。困难气道的评估☆张口度是指最大张口时上下门齿间的距离。正常值应大于或等于3cm(二指)；小于3cm，有插管困难的可能。不能张口或张口受限的患者，置人喉镜困难，即使能够置人喉镜，声门暴露也不佳，因此可造成插管困难。正常值=3厘米（二指）3厘米,有插管困难可能困难气道的评估☆甲颏间距▲是指患者头部后仰至最大限度时，甲状软骨切迹至下颌骨颏突间的距离。▲甲颏间距：≥6.5cm插管无困难6~6.5cm间，插管有困难，但可在喉镜暴露下插管;＜6cm(三指)，则无法用法用喉镜▲甲颏间距过短时，患者喉头位置高，下颌骨间隙相对较小，直接喉镜下舌体易遮挡视线而造成声门暴露困难。甲颏间距=6.5厘米,插管无困难6-6.5厘米间,尚可在喉镜下插管6厘米(三指),无法用喉镜插管困难气道的评估☆颈部活动度▲颈部屈伸度:颈部屈伸度是指患者作最大限度地屈颈到伸颈的活动范围。正常值大于90°，从中立位到最大后仰位可达35°；小于80°，插管有困难。▲和颈部关节伸展度:可通过拍摄X射线侧位片、CT和磁共振检查来进行测量。困难气道的评估☆手术麻醉史两种常用的评估方法I级:可见软腭、咽腭弓、悬雍垂Ⅱ级:可见软腭、咽腭弓、恳雍垂部分被舌根遮盖Ⅲ级:仅见软腭Ⅳ级:未见软腭两种常用的评估方法根据直接喉镜暴露下喉头结构的可见度进行分级I级:声门完全显露Ⅱ级:仅见声门的后半部Ⅲ级:仅见会厌Ⅳ级:未见会厌困难气道的管理☆一般准备▲告知病人或监护人▲准备气管插管器械●各种规格喉镜和气管导管●视频喉镜●纤维支气管镜●面罩●喉罩困难气道的管理☆特殊技术应用▲寻找各种机会增加氧合▲保留自主呼吸的气管插管▲清醒气管插管▲喉罩置入▲有创通气MacintoshMagillBelscopeMcCoyDoubleangle困难气道管理法则几种困难气管内插管的方法☆经鼻腔盲探插管经口腔不能显露喉头的插管困难者，可改为经鼻腔盲探插管。如应用特别塑形的专用鼻腔气管内导管可提高成功率。几种困难气管内插管的方法☆喉罩置入几种困难气管内插管的方法☆应用顶端带活叶的喉镜片当放置会厌下时，可由镜柄处将顶端翘起，易于显露声门。利用附有导向装置的气管导管，可在插入过程中调节导管前端位置提高插管成功率。几种困难气管内插管的方法☆借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管：将气管导管套在镜杆外面，然后按内窥镜操作原则将纤维喉镜或纤维支气管镜的镜杆送入声门，其后再沿镜杆将气管送入气管内。几种困难气管内插管的方法☆经环甲膜穿刺置引导线插管法：（1）经环甲膜穿刺将引导线（CVP导丝或硬膜外导管）逆行经声门插入到口咽部，并将一端夹出。（2）将气管导管套在引导线外，牵好导线两端，将气管导管沿导线送过声门至气管内，然后拔出引导线（拔出时注意固定好气管导管），再将气管导管向前推进2～3cm即可。（3）此方法理论上是完全可行的，但临床上沿导线放置气管导管时很易在会厌部受阻，需反复调节，始能成功。操作时应轻柔，避免组织损伤。几种困难气管内插管的方法☆清醒气管内插管常因口腔内积血，破碎粘膜瓣或肌瓣的阻挡，使声门不易显露。这时只能根据呼气时出现的气泡或破碎组织的摆动，来判断声门的方向进行试插。严重时需作好气管切开的准备。几种困难气管内插管的方法☆应用顶端带光源可塑性导管管芯插管将管芯插入并越过气管导管，在插管过程中，利用管芯的可塑性和从颈部看到的光点来指导插管方向。光束几种困难气管内插管的方法经可视喉镜气管插管可视喉镜是一种新型的视频插管系统，它能够直观清晰地暴露咽喉部结构，减少气管插管的损伤、降低气管插管的难度,急救医学提供了一种新的呼吸道建立操作模式。可视喉镜气管插管的优点传统的直接硬质喉镜进行气管插管时，观察视野小、图像小，以及舌咽部结构对声门的阻挡使声门显露不清楚或困难，尤其面对肥胖、小下颌、会厌肥大、张口受限等患者，传统的气管插管方法成功率降低，而且随着插管次数的增多，对患者的损伤也随之增加，更容易引起操作方面的并发症。可视喉镜这种新型的视频插管系统，整个系统分为喉镜及显示器两部分，喉镜前端的组织可以通过摄像头清晰地显示在屏幕上，因此在插管过程中可以通过显示器观察咽喉部结构，使声门显露清晰，提高了气管插管的成功率和效率，可视喉镜的使用方法连接好喉镜，打开电源，将其喉镜片部分进行常规消毒和必要的润滑。准备合适型号的气管导管，将配备的管芯插入气管导管内。常规给氧去氮，全麻诱导。诱导完全后，操作医生站在病人的头侧，左手持GlideScope，右手拇指和食指轻轻分开病人的双唇及上下门齿。左手将视频喉镜的镜片，通过门齿沿着舌中线送入口腔。这时在监视器上出现了口腔内的实时视频图像，边观察监视器图像，边继续送入视频喉镜片，直达会厌的根部。通过左手调整喉镜片在咽部的位置，使声门暴露清晰。这时把准备好的气管导管从右侧口角沿电子喉镜片弯曲，可视下送入声门，拔除管芯，把气管导管送至合适的深度。然后缓慢地退出电子喉镜片，固定气管