特殊人群的合理用药

特殊人群的合理用药宣城中心医院杨金虎药物是防治疾病的重要武器，但同一药物以同一剂量给予不同的人群时，其产生的结果有时是完全不一样的，这就是所谓的个体差异。特殊人群主要包括老年人、儿童、妊娠期和哺乳期妇女及肝、肾功能不全者等患者，这部分人群由于其自身的生理、病理变化往往会影响药物的吸收、分布、代谢和排泄，同时也影响药物的效应和不良反应。1、老年人的合理用药随着社会的发展，医学的进步和人民生活水平的不断提高，人类寿命正在延长，人口老龄化日益明显，我国也不例外，由于老年人在生理（体质、体力、免疫力、吸收排泄、解毒能力等的降低，以及血液循环，细胞膜和血管的通透性，身体的适应能力、水和盐类的代谢，神经和内分泌等活动能力都减低），心理等方面均处于衰老与退化状态，且往往同时患有多种疾病，用药的频率与品种较多，故其副作用发生率也较大，有资料显示41-50岁者不良反应发生率为11.8%，80岁以上增至25%。据调查75岁以上的病人每日用药3-4种者占34%。药动学特点随着年龄而改变，血药浓度以增高，体内稳态机制调节变差，对某些药物作用的敏感性增强，免疫机制降低，导致过敏反应的增加。由此可见，在充分认识老年人生理、心理、病理特点及药物代谢动力学规律的基础上，做到合理用药，减少不良反应，对老年患者尤为重要。1.1老年人的生理、病理特点1.1.1神经系统脑细胞为有丝分裂后的细胞，出生后其数量不再增加。因此，随着年龄增加，脑细胞逐渐老化减少而脑重量减轻，女性较男性明显。脑的血液循环在30岁以后就逐渐减慢，老年人虽平均脑动脉压保持恒定，但脑血管阻力增加，脑血流量减少，又由于脑耗氧量的减少，直接影响脑能量储备，导致功能减退，如表现为运动的敏捷性差，适应能力低，易出意外事故等。1.1.2心血管系统的改变（1）心脏：老年人心肌细胞内脂褐质沉着，心肌胶原样淀粉样变性增多，心内膜增厚与硬化，造成心脏的生理功能普遍减退，心输出量降低，心搏出量减少，心肌收缩力与顺应性减退，心室收缩减慢。（2）血管：老年人无论是动脉、静脉或毛细血管表现在弹性纤维进行性磨损、断裂、钙沉积与血管胶原纤维交联，致使血管弹性减弱，外周阻力增大，血流速度减慢，从而造成脑、冠脉、肾与肝血流减少。（3）血压：由于老年人动脉弹性降低，扩张度减退，因此收缩压随增龄而升高，运动时，舒张压虽与年轻人比较无多大变化，而收缩压明显上升，且运动后血压恢复正常也较缓慢，再加之老年人压力感受器敏感性下降，反射性调节机能降低，因而老年人易发生体位性低血压。1.1.3呼吸系统的改变老年人肺的容量和重量随年龄的增加而减少，肺泡膜变薄，肺小血管硬化，70岁时的肺泡面积仅为30岁的80%左右，肺毛细血管床减少，血流量减少，弥散能力降低1/3。总之，老年人的肺组织僵硬，肋软骨钙化，肋运动减弱，脊柱萎降甚至驼背，或是胸廓硬化变形而成桶状胸及生理性肺气肿，使肺活量减少约25%，残气量约增加50%，由于肺的适应性较差，故咳嗽效力下降，当有慢性气管炎时痰液分泌增加气道阻塞，加重呼吸负担。1.1.4消化系统的改变包括口腔、食管及胃肠道的消化系统，老年往往牙齿易脱落，舌表面味蕾易萎缩，口腔粘膜上皮角化增加，唾液分泌减少，PH降低、淀粉酶活性减弱，导致对食物消化不利，多数老年人胃粘膜萎缩并伴有主细胞、壁细胞和副细胞的减少。有部分老人有低胃酸或胃酸缺乏，胃蛋白酶分泌也相应减少，胃排空加速；肠平滑肌张力不足，蠕动减慢，胰蛋酶等消化酶分泌减少，使消化能力下降。1.1.5泌尿系统的改变85岁老人肾单位可减少30%-40%，肾重量减少30%；80岁者肾小球的角质化由年轻人的1%上升至10%，由些肾小球的滤过率可降低32%，有效肾血流量降低4%，肾小管排泄功能减20%，重吸收功能降低31%，导致肌酐除率和尿比重降低，血中尿素氮增高。另外，老年人膀胱张力松弛、纤维组织增生，容量减少，膀胱括约肌萎缩，功能减退，前列腺增生，故常有尿急、尿频、甚至尿失禁。1.1.6内分泌系统的改变老年人内分泌脏器的重量随着年龄的增加按胰腺、甲状腺、睾丸、肾上腺顺序减少，垂体无多大变化，并认为男性的甲状腺，女性的胰的重量明显减少。由此激素的分泌减少，女性更年期后由于卵巢功能停止而不能分泌雌激素、雌二醇，但男性随增龄促性腺激素水平反而升高；不过，男女性老年人的促甲状腺激素明显减少。胰岛素分泌的变化不大。肾上腺皮质功能随年龄增加的变化是多种多样的，血中醛类类固醇可减少，而皮脂醇却无变化。1.1.7免疫功能的改变老年人细胞免疫功能普遍降低，易罹严重感染性疾病、免疫性疾病、肿瘤等。1.1.8其它老年人在总体重中肌肉与体液量减少，而脂肪组织相应增加。50岁以后，男性体液量每年减少0.45kg，女性略少些，这一方面是由于细胞衰老死亡，细胞内液减少约21%，另一方面是脂肪组织增多而造成体液总量的绝对量与相对量的减少。1.2老年人的患病特点1.2.1老年人疾病的主要分类老年人易患的疾病以及患病对临床表现的特点都明显不同于中青年人。老年人患病主要包括：（1）发生在各年龄组的疾病如感冒、胃炎、心律失常等；（2）中年起病，延续到老年的疾病如慢性支气管炎、慢性肾炎、类风湿性关节炎等；（3）老年期易患的疾病如癌症、糖尿病、痛风等；（4）老年期起病，常为老年人特有的疾病如脑动脉硬化症，老年性白内障及老年性痴呆等；（5）极少数的老年人也可患儿童常见的传染病，如麻疹、水痘、猩红热等。1.2.2老年人发病规律流行病学调查显示：在城市老年人主要疾病的发病频率由高到低依次为：高血压病、冠心病、高脂血症、慢性支气管炎、脑血管病、糖尿病及恶性肿瘤等；在农村则以慢性支气管炎、肺气肿及慢性胃炎居多。1.2.3老年人发病的特点（1）易发病且自觉症状较轻：老年人对各种致病因素的抵抗力及对环境的适应能力减弱，容易发病。另外，由于老年人反应性低下，对冷热、疼痛反应性差，体温调节能力也低，故此自觉症状常较轻微，临床表现往往不典型。（2）病情进展较快：老年人各种器官功能减退，机体适应能力低下，故一旦发病，病情常迅速恶化。如老年人溃疡病，平时无明显胃肠道症状，直到发生消化道出血才就诊，发现已并发出血性休克和肾功能衰竭，病情迅速恶化。老年心肌梗死起病时仅感疲倦无力、出汗、胸闷，但很快出现心力衰竭、休克、严重心律失常甚至猝死。（3）多病集于一身，老年患者一人多病的现象常见。一种是多系统同时患有疾病，如有的老年人有高血压、冠心病、慢性胃炎、糖尿病、胆石症等多种疾病于一身，累及多个系统；另一种是同一脏器、同一系统发生多种疾病，如慢性胆囊炎、慢性胃炎、慢性结肠炎等同时存在，给诊断和治疗带来困难。（4）易发生并发症：老年患者随着病情变化，容易发生并发症。主要有：①肺炎：肺炎在老年人的死亡原因中占35%，故有“终末肺炎”之称；②失水和电解质失调；③血栓和栓塞症；④多脏器衰竭，一旦受到感染或严重疾病，可顺次发生心、脑、肾、肺两个或两个以上脏器的衰竭；⑤出血倾向、褥疮等。1.3老年人用药的药效学特点药物进入机体后产生的药物效应的大小除与所使用的药物剂量、血中药物的浓度有关外，与机体组织器官对药物的敏感性亦有很大的关系，由于老年人组织器官的功能发生改变受体的数量、药物与受体的亲和力的改变，从而对药物的反应也发生相应的改变。因此，老年人的药物效应也有一定的改变，但这些改变难以用定量的方法来说明，而且也不规则。如老年人对硝基安定的吸收，分布及消除并不随年龄的变化，但在药物效应方面则有明显的改变，在老年人的作用持续时间延长，老年人比青年人更敏感。老年人用吩噻嗪类、β-受体阻滞剂、肾上腺能神经阻断剂、三环类抗忧郁药及利尿剂等药物，均能增高体位性低血压的发生率，并能增加变化的幅度；但是，由于β-受体效应机制的灵敏度降低，异丙肾上腺素的增加心率作用在老年人则降低，然而因首过效应的降低，血药浓度升高，其药效仍呈平衡状态。1.3.1老年人生理功能改变对药效学的影响老年人神经系统、心血管系统及内分泌系统等功能均会发生一定的改变，这些改变对药效学的的影响是多方面的，临床应引起高度的重视。1.3.2药物敏感性的改变对药效学的影响老年人对药物的敏感性提高而耐受性普遍下降，尤其是女性。用药后往往不良反应的发生率及严重程度均比青壮年高，据714例住院病人的调查，80岁以上患者药物不良反应率为24%，而41-50岁的病人仅11.8%；虽然老年人发生不良反应有着诸多的原因，但因老年人患多种疾病需多种药物合并使用而造成药物不良反应高发生率亦是重要因素之一。老年人中枢神经系统的某些药物特别敏感，如具镇静作用的药物均可引起中枢过度抑制；对中枢抗胆碱作用的药物可引起痴呆，损害记忆和智力，抗精神病药物可产生明显的行为异常等。1.3.3用药依从性对药效学的影响所谓依从性是指谨慎地遵照医嘱用药，这是获得治疗成功的关键。据称老年人依从性差，不遵医嘱用药的可达60%，其中包括与医生的合作、饮食的控制、用药的间隔、停药和加用其它药物等，原因可能是老年人的固执、记忆力减退，对药物不了解或一知半解，忽视规定用药的重要性等。为此，对老年人用药宜少，尽量避免合并用药，疗程要简化，用药方法要详细嘱咐等。1.4老年人药物代谢动力学的特点老年人对药物吸收、分布、代谢、排泄与青年人有一定差异，但就药物效应和产生不良反应而言，吸收与分布的影响并不大，而代谢与排泄具有重要的意义。1.4.1吸收口服是药物进入人体内的最常用的途径。水溶性药物经被动扩散或主动转运吸收；脂溶性药物通过被动扩散吸收。老年人胃肠血流量降低，胃壁细胞功能减退。胃酸分泌减少，胃排空时间延长，肠蠕动减慢，影响口服药物吸收速度与吸收程度。这些因素虽然不利于药物的吸收，但是胃肠功能正常时，对大多数药物的吸收差异不大。许多药物的吸收是靠浓度差的被动扩散，其吸收不会随年龄增长而减少，当然也有少数药物因胃酸缺乏而生物利用度不降低。1.4.2分布影响药物分布的因素较多，但只有机体组分的改变和血浆蛋白降低的影响较突出。机体脂肪成分的增加，使脂肪与肌肉和体液的比率发生改变，以致改变药物的分布容积。由于老年人脂肪比例增加，因此水溶性药物，如乙酰氨基酚、安替比林，地高辛、乙醇在老年人组织中分布较少，而且药浓度较高。相反，脂溶性药物利眠宁，硝西泮、地西泮、去甲西泮、利多卡因，在老年人组织上的分布较多，作用持续较久。由于老年人血浆蛋白水平低于青年人，高结合率（＞90%）及低分布容积（＜0.20L/kg）的药物更易受到影响，药物与血浆蛋白结合的竞争现象较青年更明显，与蛋白结合力强的药物可将结合力弱的药物置换出来，使后者在血浆中的游离浓度增加，效应增强。此外老年人因酸性糖蛋白的增加，也将增加某些碱性药物的蛋白结合率。随着年龄的增长，老年人血浆蛋白储量降低，尤其是白蛋白的浓度降低，使某些药物的血浆蛋白的结合降低，可影响药物的分布容积，血浆中游离药物浓度升高，这在药物效应方面具有重要意义。尤其与血浆蛋白高度结合的药物更为突出，如华法林给老年人正常剂量后，由于游离药物浓度高，可增加出血的危险，注射派替啶，老年人血药浓度比青年人高得多。1.4.3代谢肝微粒体羟化酶系统的代谢率，多种羟化型的转换、结合以及排泄，均决定药物在体内的作用强度及作用时间。一般老年人肝代谢要比青年人慢，从而使老年人的药物半衰期比青年人长。临床上，一般老年人接受主要经肝脏代谢灭活的药物的剂量，应控制在青年人剂量的1/2-1/3，以免引起不良反应。导致老年人肝脏药物代谢能力降低的原因是：肝脏药酶活性降低，药酶数量减少，老年人肝脏血量减少。对于肝摄取率高的药物，由于老年人肝血流量的降低，一般剂量即可使血浓度明显增加。值得注意的是，一般肝功能检查难以预测老年人肝脏代谢药物能力的改变。正常的肝脏功能并不一定表示肝脏代谢药物的能力正常。例如，药物与葡萄糖醛酸的结合能力不受年龄影响。所以，在临床实践中应因人、因时而异，制定个体化给药方案。1.4.4排泄肾功能随年龄的增长而下降，20岁以后，每年肾小球滤过率下降1ml/min;至65岁肾小球滤过率降低35%。由于肾脏有很大的贮备能力或称做补偿功能，肾功能衰退通常并无临床症状