全国血吸虫病监测点晚期血吸虫病调查

全国血吸虫病监测点晚期血吸虫病调查一、现有晚血病人建档及个案调查二、新发晚血病例侦查方法三、三个概念（供参考）监测点晚期血吸虫病监测意义：了解监测点血吸虫病流行程度及晚期血吸虫病（下称晚血）转归，为大面积晚血防治提供科学依据。监测点指标：监测点新发晚血病人数监测方法：第一年，在监测点进行晚血普查，要求对新发现和现存的晚血进行个案调查；第二年起始，对疑似晚血等重点对象进行检查，其中新发对象要进行个案调查。一、现有晚血病人建档及个案调查1．进点前，复习原市、县、区提供的现症和历史晚血档案资料，对照《标准》进行甄别。2．重新填写《全国血吸虫病监测点晚期血吸虫病个案调查表》，以确认现症晚血。表3全国血吸虫病监测点晚期血吸虫病个案调查表编号：□□□□□□□□□□地址：省县乡村组一、一般情况姓名：性别：□（男=1；女=2）出生日期：年月。文化程度：□（文盲=1；小学=2；初中=3；高中=4；大专以上=5）职业：□农民=1；渔民=2；学生=3；学龄前儿童=4；教师=5；干部=6；商人=7；副业=8；其它=9二、既往病史１．首次诊断血吸虫病时间年，诊断依据：□(1)粪检(2)血检(3)其他２．首次确诊为晚血时间：年，晚血类型：□(1)巨脾型(2)腹水型(3)结肠增厚型(4)侏儒型３．曾否患过急性血吸虫病：□是=1；否=2４．血吸虫病治疗史：□有=1；无=2５．治疗次数：□1次=1；2次=2；3-5次=3；6-8次=4；8次以上=5６．末次治疗时间：年月：治疗依据：□(1)粪阳(2)血阳(3)其他７．脾切除史：□有=1；无=2；切脾时间：年月；８．腹水史：□有=1；无=2；９．上消化道出血史：□有=1；无=2；初次发生于：年月；共发生次，最近发生于：年月10．肝昏迷史：□有=1；无=2；初次发生于：年月；共发生次，最近发生于：年月11．有无肝炎(包括肝炎血清标志物阳性)：□有=1；无=2；12．最近粪检结果：□阳性=1；阴性=2；最近粪检时间：年最近血检结果：□阳性=1；阴性=2；最近粪检时间：年三、现病史及主要临床表现１．身高cm,体重kg，发育：□正常=1；差=2；营养：□良好=1；一般=2；不良=3２．劳力：□弱=1；半=2；无=3３．腹胀：□有=1；无=2；呕(便)血：□有=1；无=2；肝区痛：□有=1；无=2；食欲减退：□有=1；无=2；腹痛：□有=1；无=2；４．黄疸：□有=1；无=2；蜘蛛痣：□有=1；无=2；５．腹壁静脉显露：□有=1；无=2；腹水：□有=1；无=2；下肢浮肿：□有=1；无=2；脐中线腹围cm６．肝脏肋下cm，质地：□软=1；中等=2；硬=3肝脏剑突下cm，质地：□软=1；中等=2；硬=3脾肋下(左锁骨中线)cm，脐中线右cm。７．主要夹杂症：□有=1；无=2；四、诊断１．晚期血吸虫病：□新发=1；现存=2；２．晚期血吸虫病类型：□(1)巨脾型(2)腹水型(3)结肠增厚型(4)侏儒型；３．治愈情况：□(1)基本治愈(2)未治愈；调查人：调查日期：填表要点：a.各条目不能遗漏b.时间准确c.客观公正3．重新进行体检（症状、体征）。4．声像学检查（B超：肝、脾大小，腹水等）。5．病原学及血清免疫学检查。二、新发晚血病例侦查方法(一)晚血的诊断与鉴别诊断1．定义晚血是指肝纤维化门脉高压综合征，病人的生长发育受到严重障碍或结肠有肉芽肿性增殖。2．病理基础血吸虫卵沉积组织纤维化是血吸虫感染最严重的转归。门脉周围纤维化导致门脉血流障碍及连锁的病理生理变化构成了晚期血吸虫病的病理基础，最具代表性的是结肠肠壁的明显增厚以及肝脏干线型纤维化的形成。其后果是窦前门脉高压伴肝动脉血流代偿性增加，以维持总的肝血流量和供给肝实质细胞营养。(1)结肠病变黏膜与黏膜下层有大量纤维性虫卵肉芽肿(相互融合)，肠壁明显增厚——结肠增厚型病理基础。(2)肝脏病变门脉区主要为纤维性虫卵肉芽肿，纤维组织可沿小叶周围伸展而形成干线型结构，肝细胞萎缩，但小叶完整。由于门脉窦前通道受阻，故有门脉高压症状出现。主要临床表现：a.脾肿大——脾静血返流，包膜增厚，脾窦充血，窦壁内皮及网状内皮细胞显著增生(形成脾亢)而贫血，脾内γ-干扰素（IFN-γ)及白介素2(IL-2)明显减少，造成免疫功能降低。b.侧支循环开放——门脉通路障碍，侧支循环被迫开放，脐周静脉及胸、腹壁静脉显露或怒张，胃底及食管下端静脉亦显著充血曲张。曲张管壁菲薄，一旦破裂形成上消化道大出血，导致晚血病人死亡原因。脐旁静脉与腹壁静脉重新相通，闻及杂音，触及震颤，即克鲍综合征。c.腹水——门脉高压及白蛋白减少所致血浆胶体渗透压降低是腹水形成主要原因。此外：肾血流量减少，纳水滞留；血管通透性增加；肝细胞灭能作用减退；垂体后叶分泌大量抗利尿激素醛因酮增加；肝与肠系膜淋巴液回流受阻，漏入腹腔；肾制造的前列腺素E减少；缓激肽的产生和心房利纳因子的分泌减少等加重腹水产生。d.童年反复感染血吸虫，又得不到及时治疗；严重影响了高级神经系统而使机体内分泌腺及性腺发生萎缩及功能减退。尤以垂体前叶功能障碍为主，形成病人生长发育障碍，身材矮小，面容苍老及缺乏第二性征——侏儒型晚血。3．临床表现a．常有不规则腹痛、腹泻或下痢病史；b．食后可有上腹胀满不适；c．劳动力减退；d．低热、消瘦，面色萎黄等症；e．性功能减退（阳萎、闭经、不育）；f．肝肿大、质坚、凸凹不平、无压痛；g．脾肿大明显（可达脐平线下，甚至达盆腔）；h．腹壁、食管、胃底静脉明显曲张（脐旁静脉与腹腔静脉互相交通，产生静脉杂音，可触及震颤，称为克鲍综合征）；i．病程后期并发呕血、腹水、甚至黄疸、肝昏迷；j.儿童病例常生长发育障碍。4．诊断标准(应同时具备以下条件：)a．长期或反复的疫水接触史，或有明确的血吸虫病治疗史。b.粪检找到虫卵或毛蚴，或直肠活检发现血吸虫卵，或血清免疫学检查阳性。c.有肝纤维化门脉高压症，脾肿大Ⅲ级以上，或脾肿大Ⅱ级合并脾功能亢进、食道胃底静脉曲张和/或上消化道出血，临床有腹水，或严重生长发育障碍，或结肠肉芽肿临床表现。d.排除其它原因所致门脉高压症、脾大、腹水。5．临床分型a．腹水型是晚血患者肝功能代偿失调表现。常在呕血、感染、过度劳累、营养不良、手术或药物治疗后诱发。腹水反复消长，病程长达10～20年。腹水一般为漏出液，腹水分轻、中、重Ⅲ度（见表1）。表1三度腹水类型特点项目Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度腹围(cm)8080～9090腹水存在时间(月)11～33自发性利尿反应有无无利尿剂效应有有无低白蛋白血症(25g/L)无约1/4～1/5多数低钠血症无少数人半数以上135mmol/L130mmol/L功能性肾功能衰竭无无有24h尿钠排出(mmol/L)90平均451024h尿钠/钾比例21～21水负荷后最大尿液率(ml/min)42～42b．巨脾型指脾肿大超过脐平线，或横径超过腹中线者。脾肿大达到Ⅱ级，但伴脾功能亢进者（全血减少或其中1～2种减少，WBC低于3×109/L、血小板低于7×109/L）、门脉高压或上消化道出血史者亦属本型。脾大分级：（以锁骨中线延至左下腹腔耻骨上缘长短分级）Ⅰ级：锁骨中线肋缘下3cm内Ⅱ级：Ⅰ、Ⅲ之中点线定为Ⅱ级的界限，Ⅱ级脾肿大是脾大于肋下超过此水平者，常在肋下5～6cmⅢ级：平脐Ⅳ级：过脐Ⅴ级：盆腔c．结肠增厚型（也称结肠肉芽肿型或结肠增殖型）是一种以结肠病变为突出表现的临床类型，除有慢血、晚血的表现外，肠道症状较突出，即有大量虫卵沉积在肠壁，引起溃疡，继发感染，肠腔狭窄和梗阻。病人常表现有腹痛、腹泻、便秘或腹泻与便秘交替，少数有发作性肠梗阻。左下腹可触及肿块或痉挛性索状物，有轻度压痛。X线钡灌肠或肠镜检查显示肠腔强直狭窄、肠壁溃疡、息肉等变化；有并发大肠癌可能。d．侏儒型①系儿时多次反复感染血吸虫，又未获得及时治疗的后果；②患者生长多停留在11～15岁之间，缺乏青春期生长加速，身材呈比例性矮小，身高与伸臂指距近于相等，上下半身之比例接近1；③性器官发育不良，缺乏第二性征；④患者面容苍老，感情保持儿童时期的特点，但智力接近正常；⑤肝功能多数不正常，肾上腺皮质功能减退，骨的成熟较迟，内分泌腺萎缩（甲状腺、肾上腺皮质、生殖腺和垂体等）和退化；又称垂体性侏儒。由虫卵或成虫的毒素与局部病变通过反射引起中枢神经系统功能紊乱，脾功能亢进对垂体可能有抑制作用。通过有效病原治疗及脾切除，大部分病例生长发育可进步。6．鉴别诊断a.肝硬化按病因分：病毒性肝炎、酒精中毒(160g/d)、血吸虫病、胆汁淤积、循环障碍、工业毒物和药物、代谢障碍、营养障碍及其他。b.肝炎肝硬化：多由乙、丙病毒性肝炎引起，乙、丙型肝炎病毒标志物呈阳性，病程进展较快，大量肝细胞坏死，严重肝衰，预后较差(见表2)。表2晚期血吸虫病肝纤维化与肝炎肝硬化鉴别要点鉴别项目晚期血吸虫病肝纤维化肝炎肝硬化血吸虫病病史有常无病程进展较慢进展较快病理干线型肝纤维化肝炎后肝硬化乏力较轻较重食欲减退不明显较明显黄疸少见(10%)多见(30%)肝脏肝大以左叶为主晚期肝脏常缩小脾肿大常见，巨脾症多见巨脾罕见蜘蛛痣甚少见常见肝掌少见多见男性乳房肥大少见多见出血倾向少见多见肝生化检查损害较轻损害显著肝炎病理标志物(乙、丙)阴性阳性血吸虫病原或血清学检查阳性阴性预后较好较差c.腹水:正常情况下体液进入腹腔，由毛细血管和淋巴管回流进入血液循环，两者保持动态平衡，一般不超过200ml，正常腹膜每天只能吸收约900ml进入腹腔的体液，如果腹腔内液体产生速度超过吸收限度，就形成腹水。当超过300ml时，腹检发现液动性浊音，此时B超可以探查出。d.其他需鉴别的疾病：原发性肝癌，慢性疟疾，结核性腹膜炎，卵巢囊肿，慢性淋巴细胞性白血病，及心源性肝硬化、慢性心包炎、心肌病，以及各种原因引起的肝外性门脉高压症，如门静脉血栓形成，布加氏综合症等。原发性肝癌：原发肝内胆管细胞的肿瘤，特点是生长迅速，为进行性，细胞学检查可发现癌细胞。70～80%α-FP增高，AKP增高，体检肝岩石硬，有触痛，B超CT等为诊断依据。慢性疟疾：可有急性疟疾病史及反复发作史。发冷、发热、出汗的周期性发作和间歇期症状消失，是临床诊断的有力依据，血涂片疟原虫和骨髓穿剌涂片检查可明确诊断。结核性腹膜炎：无门脉高压症，多为儿童、青少年病人，伴有肺结核、肠结核或胸膜结核等腹膜外结核病灶，腹水少量或中等，很少有高度腹水。腹水为渗出液，PPD试验强阳性，常有发热、乏力、食欲不振、消瘦等，X线检查肠粘连，抗结核治疗效果良好。卵巢囊肿：巨大卵巢囊肿有时可与晚血腹水相混淆。但无肝硬变门脉高压的症状和体征。腹部可有水波感，但无移动性浊音，脐距耻骨线长而距剑突线短，B超可助鉴别。慢性淋巴细胞性白血病：脾脏明显肿大，可达巨脾程度，常伴有低热，淋巴细胞明显增多，骨髓片检查可助诊断。心源性肝硬化：腹水漏出为主，常伴有上行性水肿以及双侧胸水。慢性心包炎：不同程度呼吸困难，腹胀、乏力，肝区疼痛，腹水为漏出液。限制性心肌病：常在30岁前死亡。肝静脉阻塞综合征(Budd-chiari综合征)。是肝静脉流出道阻塞所引起的肝窦扩张淤血，腹水为漏出液。临床表现为：肝脾肿大，腹水及特征性胸腹壁皮肤浅表静脉曲张，早期无明显肝功能异常，食管胃底静脉曲张，超声波、CT可见肝静脉内血栓，下腔静脉狭窄等。门静脉血栓：分急性和慢性两型，急性少见，常发在脾切除门腔静脉吻和术处血栓形成。脾静脉血栓形成的伸延（化脓性门静脉炎，腹部钝器伤）：起病急骤、剧烈腹痛、腹胀、呕吐、呕血、血便、腹泻、一但出现腹水则量多，生长迅速。慢性常见：肝硬化、肝癌病人腹水为漏出液，门静脉血栓形成病因和临床表现及脾门静脉造影、B超、CT可助诊断。黑热病：由杜氏利什曼原虫引起，经白蛉叮咬传播，脾肿大为本病主征，并伴有肝肿大与长期不规则发热及全血细胞减少等，确诊是靠利杜体检出。血清免疫学检查作辅助诊断。骨髓、淋巴结、肝脾、病损皮肤活检找到病原体。e.结肠增厚型晚期血吸虫病应与结肠或直肠