肺部听诊

肺部听诊山东省千佛山医院呼吸科王西艳学习目的正常呼吸音的分类，异常呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音的听诊特点及其临床意义正常呼吸音的听诊部位及听诊特点啰音的产生机制原理音量0—120分贝频率20—20K赫兹听诊器通过膜部的振动,改变了声音的频率、波长，同时掩蔽了其他杂音世界上第一个听诊器胸部医学之父听诊器听诊器由拾音部分（胸件）传导部分（胶管）听音部分（耳件）组成听诊（Auscultation）肺部检查中，听诊是最重要的方法，应熟练掌握。(一)听诊注意的几个问题1.听诊体位2.听诊顺序：(1)由肺尖开始，自上而下。(2)前胸侧胸背部(3)左右对比，上下对比，前后对比。注意事项（1）环境要温暖、安静，（2）被检查者取坐位或卧位，微张口作均匀呼吸，必要时可作较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊，这样有利于察觉被评估者的呼吸音及附加音的改变。气体传导通路气管↓主支气管↓支气管↓终末支气管↓呼吸性支气管↓肺泡管↓肺泡囊肺泡↓肺泡壁锁骨上窝腋前线锁骨中线腋后线肩胛区腋后线肩胛下区（二）肺部听诊音•正常呼吸音•异常呼吸音•附加音——啰音:(湿啰音、干啰音)•语音共振•胸膜摩擦音(三)正常呼吸音•肺泡呼吸音（Vesicularbreathsounds)•支气管呼吸音(Bronchialbreathsounds)•支气管肺泡呼吸音(Bronchovesicularbreathsounds)支气管呼吸音机理:支气管湍流特点:呼气强高长“ha-ha”部位:喉、胸骨上窝背部C6、7T1、2肺泡呼吸音机理:肺泡弹性的变化气流的变化特点:吸气长强高“fu-fu”部位:大部分肺野影响肺泡呼吸音的因素：呼吸深浅肺组织的弹性胸壁的厚薄年龄性别支气管肺泡呼吸音bronchoresicularbreathsound机理：兼有支气管呼吸音及肺泡呼吸音特点吸气音似肺泡呼吸音呼气音似支气管呼吸音吸气相与呼气相大致相同部位胸骨旁1、2肋间肩胛间区3、4胸椎正常呼吸音特征支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度响亮中等柔和音调高中等低吸气：呼气1：31：13：1性质Ha…兼有Fu……正常听诊区域喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎、第1、2胸椎附近胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及右肺尖大部分肺野产生机理吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流产生的声音兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果(四)异常呼吸音（病理性呼吸音）1.肺泡呼吸音异常——性质变化(1)肺泡呼吸音减弱或消失①胸廓活动受限：②呼吸肌疾病：③支气管阻塞：④肺部疾病：⑤胸膜疾病：⑥腹腔疾病：呼吸运动通气量肺泡弹、(2)肺泡呼吸音增强①运动后②代谢亢进③严重贫血④酸中毒⑤部分肺疾病呼吸运动增强通气量增加肺泡弹增强、肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音增强出现部位可在局部、单侧、双侧可在单侧、双侧产生原因肺泡内的空气流量减少进入肺内的空气流速减慢呼吸音传导障碍肺泡内的空气流量增多进入肺内的空气流速加快呼吸运动和通气功能增强临床意义胸廓活动受限——胸痛、肋软骨骨化、肋骨切除呼吸肌疾病—重症肌无力、膈肌瘫痪、膈肌升高支气管阻塞——阻塞性肺气肿、支气管狭窄压迫性肺膨胀不全——胸腔积液、气胸腹部疾病——大量腹水、腹部巨大肿瘤呼吸深长——酸中毒呼吸深长和增快——运动、发热、代谢亢进呼吸运动增强——贫血一侧肺泡呼吸音增强——健侧代偿(3)呼气音延长机理:肺泡弹性降低小气道狭窄意义：哮喘、肺气肿(4)断续性呼吸音（齿轮呼吸音）机理：小的炎症灶或小支气管狭窄进入肺泡气体不均匀吸气音不连续、短促不规则间歇现象。意义：肺炎、肺尖结核（注意：与断续性肌肉收缩附加音鉴别）(5)粗糙性呼吸音机理：支气管不光滑或狭窄气流进出不畅一种杂乱或不清晰意义：支气管炎、肺炎的早期2.异常支气管呼吸音——正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音，则为异常支气管呼吸音（或称为管状呼吸音）：①肺组织实变（强弱与病变大小、部位、深浅有关）意义：大叶性肺炎实变期、肺结核②肺内大空腔意义：肺脓肿，肺结核空洞③压迫性肺不张意义：大量胸腔积液的上部3.异常支气管肺泡呼吸机理：实变范围小与正常组织掺杂实变部位深被正常组织遮盖意义：支气管肺炎、结核、大叶性肺炎的初期、压迫性肺不张(五)啰音（rale)干啰音(rhonchi)湿啰音(moistrale)干性啰音——持续时间较长的乐性附加音。(1)机理：气体通过狭窄部位(2)分类：哨笛音鼾音Mech.ofRhonchisonoroussibilantinspexp.（3）特点持续时间较长音调较高吸、呼均可听到，以呼气为著性质、强度、部位及数量易变换（5）意义双侧：慢支，哮喘，支气管炎，肺气肿，心源性哮喘。局限：支气管内膜结核，肿瘤。高调干啰音低调干啰音别称哮鸣音鼾音音调音调高音调低听诊特点呈短促的“zhi－zhi”声或带音乐性呈呻吟声或鼾声性质发生部位较小的支气管或细支气管气管或主支气管2.湿啰音（水泡音）（1）机理：气体通过呼吸道分泌物，水泡破裂产生（2）分类①大水泡音coarse②中水泡音medium③小水泡音fine④捻发音crepituscoarsemediumfinecrepitiMech.ofMoistRalesbubblesoundscrackles（2）特点持续时间较短，且断续一次连续出现多个多在吸气相出现，吸气末清楚部位性质不易变换中、小可同时存在insp.exp.咳嗽后可消失或出现。（4）意义①局限：肺炎、肺结核、支扩②双肺广泛：急性肺水肿，严重支气管肺炎③双肺底：肺淤血——心功能不全，支气管肺炎(3)捻发音（crepitus）①定义②机理③特点：常在吸气末听到④意义早期结核、肺炎早期、肺淤血、纤维性肺泡炎老年人或长期卧床病人亦可听到，但深呼吸或咳嗽后可消失，多无临床意义.粗湿啰音中湿啰音细湿啰音捻发音别称大水泡音中水泡音小水泡音发生部位气管、主支气管、空洞部位中等大小支气管小支气管细支气管和肺泡出现时期吸气早期吸气中期吸气后期吸气终末临床意义支气管扩张症、肺水肿、肺结核、肺脓肿空洞支气管炎、支气管肺炎支气管肺炎、细支气管炎、肺淤血、肺梗死、弥漫性肺间质纤维化肺淤血、肺泡炎、肺炎早期、老年人、长期卧床者Velcro啰音(双肺底吸气性爆裂音)——见于弥漫性肺间质纤维化.就是尼龙袋拉开音.肺部局限性湿啰音——见于肺炎、肺结核、支气管扩张症。两侧肺底湿啰音——见于心衰所致的肺淤血、支气管肺炎。两肺满布湿啰音——见于急性肺水肿、严重支气管炎。湿啰音干啰音产生机理气流通过气道内稀薄分泌物，形成的水泡破裂所产生的声音。或气道因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆破音气流通过狭窄或部分阻塞的气道时发生湍流所产生的声音啰音音调音调可高可低、断续而短暂音调较高、持续时间较长听诊时相于吸气时或吸气终末较明显，有时也出现在呼气早期吸气及呼气均可听到，但以呼气时明显部位性质部位较恒定，性质不易变，可中小湿啰音同时存在部位易变换，在瞬间内数量可明显增减。咳嗽咳嗽后可减轻或消失与咳嗽关系不明显分类按啰音响亮程度分：响亮性、非响亮性湿啰音，另分为粗、中、细湿啰音和捻发音按音调高低分：高调—哮鸣音低调干啰音—鼾音(六)听觉语音1.定义：用听诊器听取发音后，声波音响传到胸壁的强度和性质。2.方法：患者用对话声音重复说“YI,YI”时，将听诊器放在胸壁上可听到柔和而含糊的字音，两侧对比。3.意义(1)增强：肺实变、肺内空腔、压迫肺不张(2)减弱：支气管阻塞、胸水、气胸、肺气肿、胸壁水肿分类语音传导字音肺实变支气管语音响亮、增强较清有胸语音更强、更亮清可辩大范围实变羊鸣音较强鼻音似羊叫积液上方肺胸耳语音增强，调高清晰更敏感(七)胸膜摩擦音1.定义：当胸膜发生炎症时，表面粗糙，呼吸时可听到两层摩擦的声音，称。2.特点：①性质②时相：呼吸皆可听到，以吸末、呼始明显；③呼吸运动屏气消失。——与心包积液鉴别。④深呼吸或听诊器胸件上加压更明显。(与心包积液鉴别)3.意义①急性纤维素性胸膜炎、结核、肺炎、脓疡②胸膜肿瘤：继发、原发③尿毒症：尿素渗出④胸膜高度干燥：严重脱水病人⑤肺梗塞胸膜摩擦音心包摩擦音产生机制是胸膜脏层和壁层在呼吸运动时产生摩擦而出现的声音是心包脏层和壁层在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音出现时机与呼吸有关与心搏一致听诊特点呼、吸两相均可听到一般于吸气末或呼气初较明显深呼吸时摩擦音强度增加在心室收缩-舒张两期均易听到有时仅出现在收缩期坐位前倾或呼气末摩擦音更明显听诊部位最常听到的部位是前下侧胸壁，肺尖很少听到心前区或胸骨左缘第3、4肋问最响亮屏气后摩擦音消失摩擦音仍存在体位影响可随体位的变动而消失或复现坐位前倾摩擦音更明显积液影响胸腔积液量小时出现，积液量大时消失心包积液量小时出现，积液量大时消失常见疾病纤维素性胸膜炎、肺梗死、尿毒症胸膜肿瘤、少量胸腔积液严重脱水感染性心包炎、急性心肌梗死、尿毒症系统性红斑狼疮、心脏损伤后综合征