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第一章现代安全生产管理理论事件树分析法因果（鱼刺图）分析法事故树分析法预先危险性分析法安全检查表分析法一、事件树分析1.事件树分析法的概述2.事件树的构建及定量分析3.事件树的应用举例事件树基本概念※事件树分析原理事件树分析方法的功用事件树分析程序※事件树构建※事件树定量分析一、事件树分析1.事件树的基本概念事件树分析(ETA,EventTreeAnalysis)是安全系统工程中的重要分析方法之一，是从给定的一个初始事件的事故原因开始，按时间的进程采用追踪方法，对构成系统的各要素(事件)的状态(成功与失败)逐项进行二者择一逻辑分析，分析事件向前发展中各个环节成功与失败的过程和结果。从而定性与定量评价系统的安全性,并由此获得正确的决策。一、事件树分析2.ETA的分析原理事件树分析的理论基础是系统工程决策论，是由决策树演化而来的,最初是用于可靠性分析。它的原理是每个系统都是由若干个元件组成的，每一个元件对规定的功能都存在具有和不具有两种可能。元件具有其规定的功能,表明正常(成功)，其状态值为1；不具有规定功能，表明失效(失败)，其状态值为0。按照系统的构成顺序,从初始元件开始,由左向右分析各元件成功与失败两种可能，直到最后一个元件为止。分析的过程用图形表示出来,就得到近似水平的树形图。通过事件树分析，可以把事故发生发展的过程直观地展现出来，如果在事件(隐患)发展的不同阶段采取恰当措施阻断其向前发展，就可达到预防事故的目的。一、事件树分析事件树分析是一个动态分析过程，因此，通过事件树分析可以看出系统变化过程，查明系统中各个构成要素对导致事故发生的作用极其相互关系，从而判别事故发生的可能途径极其危害性。由于事件树分析时，在事件树上只有两种可能状态，成功或失败，而不考虑某一局部或具体的故障情节，因此可以快速推断和找出系统事故，并能指出避免发生事故的途径，便于改进系统的安全状况。根据系统中各个要素的故障概率，可以概略的计算出不希望事件发生的概率。找出最严重的事故后果，为事故树确定顶上事件提供依据。该法可以对已发生的事故进行原因分析。3.事件树分析的功用一、事件树分析4.事件树分析的程序(1)确定系统，寻找可能导致系统严重后果的初始事件（顶上事件）。初始事件是事件树中在一定条件下造成事故后果的最初原因事件。它可以是系统故障、设备失效、人员误操作或工艺过程异常等。一般是选择分析人员最感兴趣的异常事件作为初始事件。(2)分析系统的组成要素并进行功能分解。找出与初始事件有关的环节事件。所谓环节事件就是出现在初始事件后一系列可能造成事故后果的其他原因事件。(3)分析各要素的因果关系极其成功失败的两种状态，逐一列举由此引起的事件并回答下列问题。1、在何种条件下此事件会引起其它事件，在何种不同的工厂条件下会引起不同的其它事件。这些事件影响到那些事件。一、事件树分析(4)构造事件树。根据因果关系及状态，从初始时间开始由左向右展开。把初始事件写在最左边,各种环节事件按顺序写在右面；从初始事件画一条水平线到第一个环节事件,在水平线未端画一垂直线段,垂直线段上端表示成功,下端表示失败;再从垂直线两端分别向右画水平线到下个环节事件,同样用垂直线段表示成功和失败两种状态;依次类推,直到最后一个环节事件为止。如果某一个环节事件不需要往下分析,则水平线延伸下去,不发生分支,如此便得到事件树。(5)说明分析结果。在事件树最后面写明由初始事件引起的各种事故结果或后果。为清楚起见,对事件树的初始时间和各环节事件用不同字母加以标记。(6)进行事件树简化。(7)进行定量计算一、事件树分析事件树构建—串联的物料输送系统为例自动信号泵A成功（1）失败（0）阀门B阀门C成功（1）成功（1）成功（1）成功（1）成功（1）失败（0）失败（0）失败（0）失败（0）失败（0）失败（0）阀门B成功（1）阀门C阀门C阀门C系统状态元件状态成功失败失败失败失败失败失败失败（111）（110）（101）（100）（011）（010）（001）（000）一、事件树分析事件树构建—并联的物料输送系统为例阀门B成功（1）成功（1）失败（0）失败（0）自动信号泵A成功（1）失败（0）成功（1）失败（0）失败（0）阀门B成功（1）阀门C阀门C系统状态元件状态成功成功失败失败失败失败（11）（101）（100）（01）（001）（000）一、事件树分析5.事件树简化—串联系统（1）失败率极低的的系统可以不列入事件树中（2）当系统已经失败从物理效果看在其后继的各系统不可能减缓后果时，或其后继系统已由于前置系统的失败而同时失败，则以后的系统不在分支。一、事件树分析6.事件树定性分析事件树定性分析在绘制事件树的过程中就已进行，绘制事件树必须根据事件的客观条件和事件的特征作出符合科学性的逻辑推理，用与事件有关的技术知识确认事件可能状态，所以在绘制事件树的过程中就已对每一发展过程和事件发展的途径作了可能性的分析。事件树画好之后的工作，就是找出发生事故的途径和类型以及预防事故的对策。一、事件树分析⑴找出事故连锁事件树的各分枝代表初始事件一旦发生其可能的发展途径。其中，最终导致事故的途径即为事故连锁。一般地，导致系统事故的途径有很多，即有许多事故连锁。事故连锁中包含的初始事件和安全功能故障的后续事件之间具有“逻辑与”的关系，显然，事故连锁越多，系统越危险；事故连锁中事件树越少，系统越危险。一、事件树分析⑵找出预防事故的途径事件树中最终达到安全的途径指导我们如何采取措施预防事故。在达到安全的途径中，发挥安全功能的事件构成事件树的成功连锁。如果能保证这些安全功能发挥作用，则可以防止事故。一般地，事件树中包含的成功连锁可能有多个，即可以通过若干途径来防止事故发生。显然，成功连锁越多，系统越安全，成功连锁中事件树越少，系统越安全。由于事件树反映了事件之间的时间顺序，所以应该尽可能地从最先发挥功能的安全功能着手。一、事件树分析7.事件树定量分析事件树定量分析是指根据每一事件的发生概率，计算各种途径的事故发生概率，比较各个途径概率值的大小，作出事故发生可能性序列，确定最易发生事故的途径。一般地，当各事件之间相互统计独立时，其定量分析比较简单。当事件之间相互统计不独立时（如共同原因故障，顺序运行等），则定量分析变得非常复杂。这里仅讨论前一种情况。(1).各发展途径的概率各发展途径的概率等于自初始事件开始的各事件发生概率的乘积。一、事件树分析(2).事故发生概率事件树定量分析中，事故发生概率等于导致事故的各发展途径的概率和。定量分析要有事件概率数据作为计算的依据，而且事件过程的状态又是多种多样的，一般都因缺少概率数据而不能实现定量分析。一、事件树分析(3).事故预防事件树分析把事故的发生发展过程表述得清楚而有条理，对设计事故预防方案，制定事故预防措施提供了有力的依据。从事件树上可以看出，最后的事故是一系列危害和危险的发展结果，如果中断这种发展过程就可以避免事故发生。因此，在事故发展过程的各阶段，应采取各种可能措施，控制事件的可能性状态，减少危害状态出现概率，增大安全状态出现概率，把事件发展过程引向安全的发展途径。采取在事件不同发展阶段阻截事件向危险状态转化的措施，最好在事件发展前期过程实现，从而产生阻截多种事故发生的效果。但有时因为技术经济等原因无法控制，这时就要在事件发展后期过程采取控制措施。显然，要在各条事件发展途径上都采取措施才行。一、事件树分析事件树简化—串联的物料输送系统系统状态元件状态自动信号泵A成功（1）失败（0）阀门B阀门C成功（1）成功（1）失败（0）失败（0）成功失败失败失败（111）（110）（10）（0）一、事件树分析事件树简化—串联的物料输送系统阀门B成功（1）失败（0）自动信号泵A成功（1）失败（0）成功（1）失败（0）阀门C系统状态元件状态成功成功失败失败（11）（101）（100）（0）一、事件树分析事件树分析的定量计算ETA的定量计算就是计算每个分支发生的概率。为了计算这些分支的概率，首先要确定每个因素的概率。如果各个因素的可靠度已知，根据事件树就可以求得系统的可靠度。二、因果分析图法主要内容：了解因果分析图法（鱼刺图法）的基本原理；熟悉其绘制步骤及方法；掌握其适用条件和应用。（一）因果分析图法的概念及图形绘制1、概念：把系统中产生事故的原因及造成的结果所构成错综复杂的因果关系，采用简明文字和线条加以全面表示的方法称为因果分析法。用于表述事故发生的原因与结果关系的图形为因果分析图。因果分析图的形状像鱼刺，故也叫鱼刺图。2、因果图的绘制：因果（鱼刺）图是由原因和结果两部分组成的。一般情况下，可从人的不安全行为（安全管理、设计者、操作者等）和物质条件构成的不安全状态（设备缺陷、环境不良等）两大因素中从大到小，从粗到细，由表及里，深人分析，则可得出类似如下图所示的鱼刺图。二、因果分析图法鱼刺图的示意图在绘制图形时，一般可按下列步骤进行：a.确定要分析的某个特定问题或事故，写在图的右边，画出主干，箭头指向右端；b.确定造成事故的因素分类项目，如安全管理、操作者、材料、方法、环境等，画大枝；c.将上述项目深入发展，中枝表示对应的项目造成事故的原因，一个原因画出一个枝，文字记在中枝线的上下；d.将上述原因层层展开，一直到不能再分为止；e.确定因果鱼刺图中的主要原因，并标上符号，作为重点控制对象；f.注明鱼刺图的名称。可归纳为：针对结果，分析原因；先主后次，层层深入。二、因果分析图法3、方法的特点及适用范围这一方法原来主要用于全面质量管理方面。近十几年来，已被广泛地使用于安全工程领域的分析中，成为一种重要的事故分析方法。二、因果分析图法4、方法示例某矿某队在平铜掘进时，用耙斗装岩机装岩。放炮后，当班司机无事先检查设备就开机装岩，运行一段时间后，牵引钢丝绳突然断裂，且耙斗装岩机没安装护身保险杠，以致司机被断裂后弹回来的钢丝绳打中头部以致身亡。对此事故用因果分析法分析如下：①发生这起死亡事故的主要原因可以从该矿的安全管理、操作者、设备管理三大因素着手分析：a.耙斗装岩机缺乏安全管理；b.操作者（司机）；c.耙斗装岩机存在严重缺陷。于是，可做出“装岩机伤人事故”为主干因素（项目）的鱼刺图，如下图（一）所示。二、因果分析图法耙斗装岩机伤人事故鱼刺图（一）②对每个大因素深人分析，找出直接构成相应大因素的较小因素（画中枝）。a.耙斗装岩机缺乏安全管理，无健全的操作制度，设备带病作业；b.操作者（司机）没经过培训就开机；司机违章作业；司机缺乏安全知识；思想麻痹大意；c.耙斗装岩机存在严重缺陷；钢丝绳损伤；机身没安装保险杠。根据以上分析，则可进一步做出鱼刺图，如下图（二）所示。二、因果分析图法耙斗装岩机伤人事故鱼刺图（二）③对中枝的原因再进一步分析，找出更小的因素（小枝）。a.没健全的操作制度：没制定；操作制度错误（技术员失职）；b.设备带病作业：没检查；没及时维修；c.违章作业：违反正确的操作规程；开机前没检查设备安全状况；d.没培训就开机：领导失职；e.缺乏安全知识：没安全教育；安全教育走过场；没参加安全教育；f.思想麻痹：操作者自身失职；g.钢丝绳损伤：没按时检查；没及时更换。二、因果分析图法二、因果分析图法④对细枝中的各因素再进一步分析，直至不易再分析为止。由上所述，则可做出“耙斗装岩机伤人事故”鱼刺图，如下图（三）所示。二、因果分析图法耙斗装岩机伤人事故鱼刺图（三）5、预防事故的因果分析图法及应用的注意事项（1）预防事故的因果分析图在实际使用中，也可以针对经常发生的事故，或者事故后果比较严重的典型作业，绘制成预防事故的因果分析图。这样，不仅可以达到直观了解事故因素的分布和关联，还能够指出预防事故的重点因素，提醒人们做好预防措施。绘制时，应当围绕分析的重点，后果（伤亡、损失）、事故次数（频率）、偶然事故的次数（频率）、安全检查指出的故障等数据，通过排