口腔门诊急救

口腔门诊急救赵红波表1牙科诊所中的突发事件（美国）突发事件状况数量突发事件状况数量晕厥15407(50%)轻微过敏反应2583(8%)心绞痛※2552(8%)体位性低血压※2475(8%)癫痫1595(5%)哮喘发作(支气管痉挛)※1392(4.5%)过度通气※1326(4.5%)“肾上腺素反应”913(3%)胰岛素休克（低血糖）890(3%)心脏停搏※331(1%)抗过敏反应304(1%)心肌梗死※289(1%)局麻过量204(0.6%)急性肺水肿（心力衰竭）141(0.4%)糖尿病昏迷109(0.35%)脑血管意外※68(0.2%)肾上腺功能不全25(0.08%)合计30608(100%)表1综合了1985年和1992年两次美国的调查，有96.6%的诊所发生过医疗紧急事件。在这些紧急事件中大约50%（15407次）是晕厥，这是通常情况下不太危险的突发事件。另外，25.35%的事件与心血管系统、中枢神经系统和呼吸系统有关，这些都有潜在的致命性突发事件发生时间总百分比在候诊室1.5在局麻中或局麻后54.9在治疗中22治疗后（在诊所内）15.2离开口腔诊所5.5表2突发事件发生的时间对日本牙科诊所发生紧急事件的调查：表3发生并发症时进行的治疗牙拔除术38.9牙髓摘除术26.9未知治疗12.3其他治疗9准备工作7.3窝洞填充术2.3切开术1.7赘生物切除术0.7充填物去除0.7牙槽修整术0.3治疗项目构成比（%）注意任何口腔治疗都可能发生医疗急救拔牙和拔髓是发生医疗急救最多的时期(65%)1993年通过信件调查了北美及加拿大共计4307名医生，94.9%至少在诊所中经历过一次医疗急救，总计30608次急救也就是说：每个牙科医生的从业生涯中均要经历7次急救场面！死亡率1962年，美国牙科协会在对4000名口腔医生调查，发现45例发生在口腔诊所的死亡病例1989年，澳大利亚报道的811例口腔突发事件，其中20例需要实施CPR，15人存活，5人死亡英国的报道，在义齿修复、牙周刮治、取印模等治疗期间，共出现20例死亡病例2006年，有口腔医生和病人同时突发心脏病死亡的报道中国基层口腔门诊目前急救之现状1：思想麻痹，认为口腔门诊无急救2：有理论学习无操作学习3：无临床基础4：无急救预案准备5：无药物器械6：不会判断是否需要急救7：不会熟练操作急救措施8：遇突发事件慌张无措危及生命的口腔急救事件遇上了？怎么办？1、最重要的专业思路与对策判断，但暂不诊断对症，但暂不对因救命，但暂不治病所谓先“救人”后“治病”，而不遵循治病救人的常规。急重症的特点：“时间窗”内尽快实施目标治疗赶在应争分夺秒、强化时间观念突发、病情多变、难辨救命第一、先稳定病情再弄清病因时间紧迫，病情多变、预后差普通急诊患者暂无生命危险患者生命垂危患者有生命危险患者30~60分钟内予急诊处理5~10分钟内接受病情评估和急救措施刻不容缓立即实施抢救，心肺复苏30分钟内急诊检查及处理2、最基本的五项急救首要措施——适用于任何急危重症1、体位：仰卧、侧卧、端坐位2、开放气道：保持呼吸道通畅3、有效吸氧：鼻导管或面罩4、建立静脉通路：应保持通畅可靠5、纠正水电酸碱失衡：酌情静脉输液（先晶后胶）口腔门诊的急救生存链基础生命支持（basiclifesupport,BLS）诊所急救系统急救援助急救药物和设备基础生命支持（BLS）的步骤：P(体位）A（气道）B（呼吸）C（循环）D（进一步精确治疗）基础生命支持（BLS）是所有医疗急救处理中唯一最重要的一步是所有的医务工作职员都应该接受的培训步骤一判断A停止口腔操作B确定意识是否丧失C寻求帮助D根据症状和体征识别病情：出汗/行为异常/口唇紫绀/头晕/恶心/胸痛意识改变/惊厥/呼吸困难/药物过量/过敏基础生命支持(现场目击，判断、启动急救医疗服务系统)判断患者意识检查循环体征和呼吸启动急救医疗服务系统步骤二P(体位)调整病人体位（椅位）平卧位，脚稍抬高步骤三判断并开放气道（A）•立即仰头-提颏，即左手放在病人的额头，右手食指和中指抬起颏部，医生视线在颏部上方2.5cm处，正好可以看到患者的胸部，观察胸部起伏。意识丧失气道阻塞•假如患者能说话，说明气道是开放的，呼吸至少是足够的，就没必要进行气道管理。有意识给氧判断呼吸道通畅及呼吸情况（B）A可以在口鼻感觉和听到气流，看不到胸腹部运动说明呼吸道通畅B不能在口鼻部感觉和听到气流，胸腹部的运动沉重不规则存在气道梗阻重新开放气道C不能在口鼻部感觉和听到气流，不能看到胸腹部的运动呼吸停止开始人工呼吸头后仰-抬下颌手法下颏前冲手法步骤四判断循环（C）触摸大动脉搏动推荐颈内动脉无搏动，或对搏动有疑问，立即开始心外按压有搏动，且有意识，监测血压值和脉搏注意抢救者必须在10秒钟内查明动脉的搏动情况没有搏动，立即开始胸外按压2010年新版CPR根据2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南，CPR操作有以下的改变。（1）胸外按压频率由2005年的100次/分改为“至少100次/分”（2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”（3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变（4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸。此外，成人心肺复苏无论单人、双人，按压-通气均为30：2，先开始胸外按压，再进行开放气道。步骤五诊断/药物治疗/除颤（D）采取进一步措施改善症状，促进恢复建立静脉通路应用急救药物转运记录案例案例：患者男性、60岁、今晨9时10分因牙痛不能进食1天为主诉来我院就诊，刚坐上牙椅时，情绪异常紧张、突发脸色苍白，呼吸急促，诉胸闷心悸、头晕、眼花，继而丧失意识，昏迷初诊：反射性（神经性）晕厥抢救措施1：心理指导、放低牙椅，平卧位头偏1侧，双脚上抬10-15度，以利于有效的脑部供血抢救措施2：手法按压“人中”穴患者症状不能缓解，反而加重，出现口唇紫绀抢救措施3：立即给予氧气吸入（4L/min）抢救措施4：1、测量血糖3.2mmol/L，建立静脉通道2、静推50%葡萄糖40ml，续5%葡萄250ml静点抢救措施5：心电监护提示：P110次/分R25次/分BP88/56mmHgSPO285%抢救措施6：吸痰抢救措施7：开通第2条静脉通道：生理水250ml+多巴胺100mg，60d/min血压平稳后调至20d/min抢救措施8：患者出现心跳呼吸骤停，将病人移至硬板床上，摆好复苏体位，立即施行心肺复苏术抢救措施9：静脉推注：1、“心三联”（0.1%肾上腺素1mg、利多卡因100mg、阿托品1mg）2、“呼三联”(可拉明0.375mg、洛贝林3mg、回苏灵8mg）结果：经过抢救约10分钟后患者心跳呼吸恢复，瞳孔对光反射灵敏，会诊人员到达，做好抢救记录工作，与会诊/转运医护人员做好交接工作。交接班记录：急诊日期：2018年7月24日9时10分。主诉：牙痛不能进食1天，伴突发胸闷心悸、头晕、眼花。现病史：刚坐上牙椅时，情绪异常紧张、突发脸色苍白，呼吸急促，神志不清，四肢湿冷心跳吸吸停止。交接班记录：检查：P110—0次/分，R25-0次/分,BP88/56—0mmHg，SPO285-95%，心电图显1条直线诊断：1、牙痛。2、心跳吸吸停止交接班记录：处理：1、放低牙椅2、手法按压“人中”穴3、吸氧：4升/分4、测血糖（3.2mmol/L）5、50%G.S40mlIV后，续5%G.S250mlivgtt6、心电监护7、吸痰8、心肺复苏术交接班记录：处理：9、“呼三联”“心三联”各1组IV10、开通第2条静脉通道：生理盐水250ml+多巴胺100mg，60d/min，待血压平稳后调至20d/min11、转科/院治疗定义：由于脑缺血、缺氧引起的一种突然发作历时短暂的意识丧失和无法保持姿势紧张晕厥病因：能够短暂降低脑灌注的所有疾病1、不良刺激：疼痛、声音、环境。2、情绪因素：紧张、恐惧。3、其他因素：疲劳、体位改变、低血糖晕厥分类：1、反射性晕厥。2、直立性低血压性晕厥。3、心源性晕厥。晕厥临床特征晕厥发作一般具有以下过程：发作前：多数病人感头晕、视物模糊、耳鸣或听力减退、全身无力、面色苍白、恶心、出汗、腹部不适等症状，可持续数秒至数10秒发作时：多数病人感眼前发黑，有短暂意识丧失（多在5秒内），同时全身肌肉松弛，跌倒在地；发作时伴血压下降，少数意识丧失持续时间超过15秒者，可出现抽搐、呼吸暂停、心率减慢、瞳孔散大、尿失禁等发作后：多数患者数秒即恢复意识，可伴有面色苍白、恶心、头晕和全身无力等，经休息可缓解，不留任何阳性体征1、反射性晕厥：一般仅有临床症状2、直立性低血压性晕厥：先兆症状+蹲位、卧位、直立位时血压下降3、心源性晕厥:先兆症状+严重的心率失常的临床症状和体征发生迅速、持续时间短暂，具有自限性并且能够完全恢复意识临床特征晕厥病人一般情况下是不发生并发症的，但在特殊的情况下可诱发原有的疾病发作而出现相应的状症和体征并发症：急救处理：1、立即停止各种操作2、迅速放平牙椅或取头低脚高位，松解衣领，保持呼吸道通畅，吸氧3、用手按压“人中”穴位4、测量生命体征和血糖，并根据测量后的异常值给予对症处理静注高渗葡萄糖20---40ml处理原发疾病呼吸循环停止时按心跳骤停处置心电监护，及时请相关科室会诊病情严重者立即呼叫给予转科/院处理★注意在知觉未恢复前，不能给任何饮料或服药。如有呕吐，应将病人的头偏向一侧急救处理：预防：1、治疗前充分沟通。2、提倡舒适治疗。3、提供良好的就诊环境。4、为有晕厥史的病人治疗时，尽可能采取水平仰卧位，双脚上抬10-15度，以利于有效的脑部供血。5、治疗时密确观察病情，发现前期症状及时处理。6、如果并发症病情严重者立即转科/转院处理。小结一、遇到危急情况怎么做？1、平卧2、保持呼吸道通畅3、给氧4、呼救5、开放静脉通路6、心电监护二、如果能确定是心跳骤停必须立即开始心肺复苏!不能因为做心电图或者连接心电监护或打电话呼救而耽误时间。心外按压比人工呼吸要重要，单做心外按压也是有效的三、几点建议1、行动比思考要重要2、不要盲目用药3、不要盲目实施有创性的操作4、一定要呼救寻求帮助5、心电图资料要存档急救团队口腔诊疗往往由一个医生完成急救需要的是一个团队，至少要2-3人，组成一个最基本的急救小组。如果人人训练有素加上配合默契，必然能够高效完成急救工作。成员的分工急救小组的1号成员；一般由医师担任，是主要的施救者和团队的领导者。（第一个到急救现场的人！）主要的职责是实施基础的生命支持，包括评估环境，识别患者的意识，调整患者的体位，判断大动脉的搏动以及自主呼吸，胸外按压，除颤器送达时候的电极除颤。2号成员：可由护士或者医师担任职责：负责将简易呼吸器和氧气瓶等急救设备带着急救现场，并辅助1号成员进行气道管理，如开放气道，使用简易呼吸器进行人工呼吸，连接氧气源。成员的分工3号成员：一般由护士担任职责：携带除颤仪器到达急救现场并协助安装，辅助1号,2号成员进行其他急救操作，如准备急救药物，开放静脉，拨打120急救电话，监测患者的生命体征，记录抢救时间及内容。成员的分工急救援助如果你觉得需要帮助，绝对不要犹豫，应该明白，我们只是牙科医生，不是急救医生，有些人比我们强！我们的任务是什么？维持患者的生命，直到专业人员的到来