口腔面颈部局部解剖学

第一节口腔局部解剖口腔面颈部局部解剖学口腔是消化道的起始部，参与消化过程，协助发音和言语动作，并具有感觉功能，还能辅助呼吸。口腔境界：前：唇，经口裂通外界。后：咽门(咽峡：由腭帆、腭舌弓和舌根共同围成)，与口咽部相续。两侧：颊。上、下：分别由腭和舌下区组成。一、口腔的境界和分部口腔分部：当闭口时，由上下牙列、牙龈及牙槽骨弓将口腔分为两部。口腔前庭：前外侧部固有口腔：后内侧部口腔前庭：为位于唇、颊与牙列、牙龈及牙槽粘膜之间的蹄铁形的潜在腔隙，在下颌姿有口腔广泛交通；而在牙尖交错位时，口腔前庭主要在其后部经翼下颌皱襞与最后磨牙远中面之间的空隙与固有口腔相通，在牙关紧闭或颌间固定的患者，可经此空隙输入流体营养物质。二、口腔前庭及其表面解剖标志又称唇颊龈沟，即口腔前庭的上、下界。沟呈蹄铁形，为唇、颊粘膜移行于牙槽粘膜的沟槽。前庭沟粘膜下组织松软，是局麻常用的穿刺及手术切口部位。(一)口腔前庭沟为口腔前庭沟中线上扇形或线形的粘膜小皱襞。上唇系带一般较下唇系带明显。儿童的上唇系带较为宽大，随着年龄增长，唇系带也应逐渐缩小，如持续存在，则上颌中切牙间隙不能自行消失，影响上颌恒中切牙的排列，需手术治疗。(二)上、下唇系带为口腔前庭沟相当于上、下尖牙或前磨牙区的扁形粘膜皱襞，数目不定，一般上颊系带较明显。(三)颊系带平对上颌第二磨牙牙冠的颊粘膜上，有一唾腺乳头，腮腺导管开口于此。(四)腮腺乳头由磨牙后三角及磨牙后垫组成。1．磨牙后三角：下颌第三磨牙后方，底朝前，为下颌第三磨牙远中面的颈缘，尖朝后方。2．磨牙后垫：为覆盖于磨牙后三角表面的软组织，下颌第三磨牙冠周炎时，磨牙后垫常显红肿。(五)磨牙后区为伸延于上颌结节后内方与磨牙后垫后方之间的粘膜皱襞，其深面为翼下颌韧带所衬托，该皱襞是下牙槽神经阻滞麻醉及翼下颌间隙及咽旁间隙口内切口的有关标志。(六)翼下颌皱襞三角形隆起，称颊垫，其尖称颊垫尖，向后邻近翼下颌皱襞前缘，此尖约相当于下颌孔平面，为下牙槽神经阻滞麻醉的重要标志。颊垫深面为颊脂垫所衬托。颊脂垫因系脂肪组织构成，因而颊垫尖的位置有时不恒定，该尖可偏上或偏下，甚或远离翼下颌皱襞，此时麻醉点应作相应调整。(七)颊垫尖(一)境界及表面解剖标志境界：三、唇上界：鼻底下界：颏唇沟两侧：唇面沟中部：口裂将唇分为上唇和下唇两部。口裂两端为口角，正常位置约相当于尖牙与第一前磨牙之间。唇红：上、下唇的游离缘系皮肤与粘膜的移行区，唇红与皮肤交界处名唇红缘。唇弓：上唇的全部唇红缘呈弓背状称之，唇弓在正中线微向前突，此处称人中点，又称人中切迹，两侧的唇弓最高点称为唇峰(唇弓峰)，唇正中唇红呈珠状地向前下方突出名唇珠(上唇结节)。人中：上唇皮肤表面，正中有由鼻小柱向下至唇红缘的纵行浅沟称之，人中的上、中1/3交点为人中穴，人中两侧各有一条与其并行的皮肤嵴，自鼻孔底伸延至唇峰称为人中嵴。由外→内分为五层1．皮肤：较厚，富于毛囊、皮脂腺和汗腺，是疖、痈的好发部位。2．浅筋膜：较疏松。3．肌层：口轮匝肌。4．粘膜下层：内含上、下唇动脉及粘液腺。上、下唇动脉在平唇红缘处形成冠状的动脉环，距粘膜近而隔皮肤较远。粘膜下层内含有粘液腺，可发生粘液囊肿。5．粘膜：有粘液腺开口，排出粘液、润滑粘膜。(二)层次动脉：面动脉的分支上、下唇动脉。静脉：回流至面静脉。淋巴：(三)唇的血管、淋巴管及神经上唇、下唇外侧部的淋巴管→下颌下淋巴结；上唇淋巴管→耳前淋巴结或颈深上淋巴结(有时)；下唇中部淋巴管→颏下淋巴结；下唇中线或近中线的淋巴管→可相互交叉至对侧的下颌下淋巴结；下唇外1/3的淋巴管→颏孔→下颌骨，下唇癌有可能扩散至下颌骨。上、下唇淋巴回流特点：①上唇淋巴引流较为广泛；②下唇中部的淋巴管可交叉至对侧。神经：感觉神经：上、下颌神经分支。运动神经：面神经。(一)境界四、颊上界：颧骨下缘；下界：下颌骨下缘；前：唇面沟；后：咬肌前缘。外→内分六层：1.皮肤2.皮下组织(二)层次①较面部其他部位发达，在颊肌表面和颊、咬二肌之间，有一团菲薄筋膜包被的脂肪，称颊脂垫。②神经血管：横行组：面神经颧支、上颊支、腮腺导管、面神经下颊支和下颌缘支；斜行组为面动脉、面静脉。③颊及颌上淋巴结皮下组织深面，覆盖于颊肌表面，向后被覆于咽肌表面者称咽筋膜。颊咽筋膜在上述二肌间增厚，形成翼下颌韧带(颊咽肌缝)，张于翼钩与下颌骨的下颌舌骨线后端之间(内斜线后端)，该韧带是翼内肌前缘的标志。3．颊筋膜4．颊肌：起自翼下颌韧带及其上、下颌骨的毗邻部分，肌纤维向前参入口轮匝肌中，该肌为腮腺导管所穿过。5．粘膜下层：含有粘液腺。6．粘膜：有腮腺导管口。动脉：来自面动脉、眶下动脉和面横动脉，有众多的吻合支静脉：回流至面静脉淋巴：注入下颌下淋巴结神经：三叉神经的上颌神经、下颌神经支配感觉运动：面神经(三)颊的血管、淋巴管及神经为覆盖于牙槽突边缘区及牙颈的口腔粘膜，内与腭或舌下区、外与牙槽粘膜相连。龈缘：牙龈的边缘，波浪状，其突入牙间部分称为龈乳头(牙间乳头)。五、牙龈牙龈无粘膜下层，固有膜直接与骨膜相连，坚韧而不能移动。牙龈手术时，应将粘骨膜作为一层切开，自骨面将其完整剥离。口腔内行浸润麻醉时，药物应注入口腔前庭沟粘膜下层内，而不应注入牙龈深部，以免引起疼痛或牙龈撕裂。又名口盖，分隔口腔和鼻腔，参与发音、言语及吞咽等活动。又分前2/3的硬腭和后1/3的软腭。六、腭1．表面解剖标志穹隆状，有牙弓围绕。可见到或触到：(1)腭缝：为硬腭中线上纵行的粘膜隆起。(2)切牙乳头：又称腭乳头，为一粘膜隆起，位于腭中缝前端，左右上颌中切牙间之腭侧，深面为切牙孔，鼻腭神经、血管经此孔穿出，向两侧布于硬腭前1/3。切牙乳头是鼻腭神经局部麻醉的表面标志，麻醉时，从切牙乳头之侧缘刺入粘膜。(3)腭皱襞：硬腭前部，自腭中缝前部向两侧略呈辐射状的软组织嵴，形状不规则。(一)硬腭(4)上颌硬区及上颌隆突：上颌硬区：硬腭中央部分，粘膜薄而缺乏弹性，称之。上颌隆突：硬区前部有时可出现不同程度的骨质隆起称之。(5)腭大孔：硬腭后缘前方约0.5cm处，上颌第三磨牙腭侧，约相当于腭中缝至龈缘之外、中1/3处。肉眼观察此处粘膜稍显凹陷，深面即腭大孔，腭前神经及腭大血管经此孔向前布于硬腭后2/3。(6)翼钩：位于上颌第三磨牙后内侧约1~1.5cm处，触摸此处有一骨质隆起即翼钩，与腭裂手术有关。2．层次及结构特点：上颌骨腭突+腭骨水平板构成支架，表面覆以软组织，除腭中缝无粘膜下层外，其余部分均覆以粘膜及粘膜下层。具以下特点：①粘膜下层在硬腭前、后部各不相同：前部少量脂肪，无腺体；后部则有较多腭腺，故腭腺肿瘤多发生在硬腭后部。②硬腭骨膜具有附于粘膜、粘膜下层比附于骨面更为紧密的特性，手术时，常将粘膜、粘膜下层及骨膜视为一整层而称粘骨膜从骨面分离。③粘骨膜不易移动，耐受磨擦和压力，两侧在近牙槽骨部分显著增厚，这是其中含有腭腺、神经和血管之故。腭部浸润麻醉多在两侧近牙槽骨的粘膜下注射；在作腭两侧松弛切口时，亦应尽量靠近牙龈切开，以免损伤腭部的主要神经和血管。1．表面解剖标志软腭为一能动的肌肉膜样隔，厚约lcm，附于硬腭后缘并向后延伸。腭凹：软腭前端中线两侧的粘膜，左右对称的凹陷。腭帆：腭垂(悬雍垂)腭舌弓：腭咽弓：扁桃体窝：容纳腭扁桃体咽门(咽峡)：腭帆、腭舌弓和舌根共同围成。(二)软腭粘膜：与硬腭粘膜相延续。粘膜下层：含有较多的粘液腺，在腭垂、腭舌弓及腭咽弓处特别疏松，炎症时易引起水肿。腭腱膜及腭肌：腭腱膜位于软腭前1/3，构成软腭的支架，向前附于硬腭后缘，主要由腭帆张肌的腱膜组成，其他腭肌也附于其上。腭腱膜近硬腭部分坚厚，向后则变弱，软腭为之所衬托的部分呈水平状。2．层次腭肌位于软腭的后2/3，前续腱膜，肌肉细小，共五对：①腭帆张肌：紧张腭帆及开大咽鼓管；②腭帆提肌：软腭上提及咽侧壁向内侧运动，是参与腭咽闭合的主要肌肉；③腭舌肌：下降腭帆，紧缩咽门；④腭咽肌：上提咽喉，向前牵引腭咽弓，使两侧腭咽弓接近；⑤腭垂肌：上提腭垂。腭裂者软腭肌肉的起始正常，但附着点异常。其中腭帆提肌不仅两侧中断、肌纤维数量减少，而且附着点前移，有的附着于短缩的硬腭后缘，有的则与腭咽肌、腭垂肌的肌纤维聚集成束，伸入到鼻后棘的后半部和硬腭裂侧的内缘。腭裂手术中恢复腭帆提肌的位置及其两侧的完整性极为重要，正常腭帆提肌在翼钩内侧后方，两者间有一定距离。腭裂者该肌靠近翼钩，在凿断翼钩将内侧组织整块向中线移动时，易损伤此肌。腭肌与咽肌协调运动，控制腭咽闭合，对呼吸、吞咽、言语等功能起重要作用。先天性腭裂却破坏了腭咽闭合，影响上述生理功能。腭帆张肌、腭舌肌和腭咽肌，对腭裂患者之软腭张力很大，因此，在腭裂修复术时，为了使腭的软组织瓣能移向中线和后推，应：①将上述三肌分离；②翼钩凿断，或经翼内、外板之间劈开，使在翼钩上滑行的腭帆张肌腱失去其紧张软腭前部的作用；③在硬腭后缘将腭腱膜剪断，使软腭组织瓣与硬腭分离，完全松解，以利减张缝合及组织愈合。动脉：上颌动脉的分支腭降动脉，软腭尚有咽升及腭升动脉供应。(三)腭的血管、淋巴管及神经感觉：三叉神经上颌支，软腭尚有舌咽神经分布。运动：副神经的延脑根经迷走神经咽支支配，腭帆张肌由三叉神经的下颌神经的运动纤维支配。静脉：回流至翼丛。淋巴：至颈深上淋巴结。神经：(一)境界位于舌和口底粘膜之下，下颌舌骨肌及舌骨舌肌之上，前及两侧为下颌体的内侧面，后部止于舌根。由起自下颌骨颏棘的颏舌肌和颏舌骨肌将其分为左、右二半，二者前端在舌系带深面彼此相通。其后端借下颌舌骨肌与舌骨舌肌之间的裂隙，连通下颌下间隙。七、舌下区舌下肉阜：舌向上方翘起时，舌系带两侧的口底粘膜上各有一小突起，为下颌下腺管及舌下腺大管的共同开口。舌下襞：舌下肉阜两侧各有一条向后外斜行的舌下襞，为舌下腺小管的开口部位，也是下颌下腺管的表面标志。(二)表面解剖标志口底粘膜深面，从两侧向中线排列有下列重要结构：1．舌下腺及下颌下腺深部：舌下腺由蜂窝组织鞘包绕，腺前端与对侧舌下腺相接，后端与下颌下腺深部相邻，外侧为下颌骨的舌下腺窝。舌下腺内侧面与颏舌肌之间有下颌下腺导管、舌神经、舌下神经及舌下动脉等。(三)内容及其排列2．下颌下腺管及舌神经：下颌下腺管位于舌下腺之内侧，由后向前，由深至浅，贯穿舌下间隙，开口于舌下肉阜。舌神经在舌骨舌肌前缘处绕下颌下腺导管外下至其内侧向舌侧行进。舌神经与下颌下腺导管交叉的部位多位于下颌第二磨牙舌侧的下方，也可变动于下颌第二前磨牙与第三磨牙舌侧下方之间。3．舌下神经及舌下神经伴行静脉：舌下神经越过舌骨舌肌浅面，发出分支布于舌外诸肌，至舌骨舌肌前缘即深入舌内，布于舌内诸肌。在舌下神经附近，有舌下神经伴行静脉。由于舌下神经位于舌下区的后下部，且表面有一层筋膜覆盖，单纯摘除舌下腺时，一般不会暴露舌下神经。4．舌下动脉：行于舌下腺与颏舌肌、颏舌骨肌之间，分支至舌下腺。该动脉前行于舌下区前部粘膜下与对侧同名动脉吻合，并发出分支至舌系带。舌下腺摘除及舌系带手术时应注意此动脉。参与言语、协助咀嚼、感受味觉和吞咽。舌是观察全身某些疾病的重要窗口，舌分上、下两面及二面间的肌层。八、舌(一)上面：称舌背，区分为前2/3与后1/3两部分。“∧”界沟，盲孔：为胚胎甲状舌管咽端的遗迹。此管未消失，可形成甲状舌管囊肿。舌前2/3位于口腔内，称舌的口部，即舌体，为活动较大的部分；舌后1/3参与咽前壁的构成，称舌的咽部，即舌根。舌背粘膜粗糙与舌肌紧密相连，舌前2/3遍布乳头，有四种：1．丝状乳头：司一般感觉。2．菌状乳头：较少，色红，分散于丝状乳头之间而稍大，有味蕾，司味觉。3．轮廓乳头：7~9个，体积最大，排列于界沟前方，乳头周围有深沟环绕，沟内有味蕾，司味觉。4．叶状乳头：5~8条并列的皱襞，位于舌侧缘后部，含味蕾，司味觉。舌后1/3粘膜无乳头，但有许多结节状淋巴组织，称舌扁桃体。又称舌腹，粘膜薄而平滑，返折与舌下区的粘膜相延续，并在中线形成舌系带。舌系带过短或附着过前时，常造成吮吸、咀嚼及言语障碍，需行手术治疗。舌系带两侧各有一条粘膜皱襞名伞襞，向前内方行向舌尖。左、右伞襞与舌腹中线间的三角区内，有舌神经及舌深血管穿行，