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会阴Ⅲ度、Ⅳ度裂伤与缝合2016年11月海滨制作目录会阴裂伤的分度Ⅲ和Ⅳ度裂伤的病因Ⅲ和Ⅳ度裂伤的缝合会阴的解剖术后处理并发症会阴裂伤的分度I会阴部皮肤和（或）阴道黏膜损伤II会阴肌肉损伤，但无肛门括约肌损伤III会阴损伤累及肛门括约肌复合体IIIa50%肛门外括约肌撕裂b50%肛门外括约肌撕裂c肛门内括约肌撕裂IV会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠黏膜分娩时会阴体承受较大压力，易撕裂5I度：仅阴道粘膜损伤会阴撕裂四度新分类（1999年）6II度：会阴肌肉损伤，但不包括肛门括约肌会阴撕裂四度新分类7III度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体肛门内括约肌肛门外括约肌IIIa：50%肛门外括约肌撕裂会阴撕裂四度新分类8III度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体肛门内括约肌肛门外括约肌IIIb：50%肛门外括约肌撕裂会阴撕裂四度新分类9III度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体肛门内括约肌肛门外括约肌IIIc：肛门内括约肌撕裂会阴撕裂四度新分类10IV度：损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠黏膜肛门内括约肌肛门外括约肌会阴撕裂四度新分类11可致尿潴留、会阴痛、性交痛、直肠阴道瘘及大便失禁等，影响生活质量IIIaIIIbIIIcIV肛门内括约肌肛门外括约肌III、IV度会阴撕裂示意图Ⅲ、Ⅳ度裂伤通过肛门指检诊断Ⅲ和Ⅳ度裂伤的病因1、巨大儿（与胎儿体重正相关）2、阴道助产（产钳高于头吸）3、会阴正中切开高于侧切（正中切与严重裂伤有关。常规会阴侧切是否起预防作用存在争议，建议有指征才用，但器械助产侧切术有保护作用）4、初产妇5、肩难产6、体位、截石位分娩（可选择侧卧位分娩）Ⅲ和Ⅳ度撕裂的病因7、宫底加压8、第二产程延长（时间持续越久，危险度越高）9、胎儿枕后位或枕横位10、使用催产素11、麻醉相关、硬膜外镇痛12、接生者的经验和水平会阴的解剖球海绵体肌坐骨海绵体肌尿生殖膈下筋膜会阴中心腱肛提肌臀大肌会阴浅横肌女尿生殖区浅层肌会阴深横肌尿道阴道括约肌女尿生殖区深层肌尿道阴道直肠闭孔肌耻尾肌、耻骨直肠肌AAAAA（前者的下面）髂耻肌尾骨肌女性盆膈的肌肉上面观女性尿生殖膈和盆膈的肌肉阴道前庭前庭大腺坐骨海绵体肌尿生殖膈下筋膜会阴深横肌会阴中心腱会阴浅横肌肛门肛门外括约肌肛提肌臀大肌肛尾韧带•包括三部分：–深部：有控制排便的作用–浅部：协助排便，无明显控制排便功能–皮下部：无控制排便功能•是骨骼肌、随意肌，受第1～4骶神经的肛门神经及会阴神经支配肛门外括约肌•为平滑肌，不随意肌，受植物神经支配•平时处于不自主的持续收缩状态，从而关闭肛门避免粪便泄漏•内括约肌裂伤与肛门失禁有关•呈珠白色，在直肠粘膜和外括约肌之间，被肛门外括约肌纤维包绕，3*0.5cm肛门内括约肌Ⅲ和Ⅳ度缝合•麻醉:使括约肌放松，并控制疼痛。可行阴部神经麻醉、硬膜下麻醉或全麻。•缝合：缝合过程中要清洁创面（0.5%甲硝唑液或1%聚维酮碘液等）、仔细止血、不留死腔和充分对合组织结构。阴部神经麻醉：坐骨结节与肛门连线中点刺到坐骨棘下方22传统方法：直肠内打结用细圆针3-0可吸收线间断缝合直肠粘膜3-5针肛门外括约肌肛门内括约肌直肠粘膜直肠粘膜缝合•连续或间断缝合,不要穿过直肠黏膜•自伤口顶端开始缝合，防止粪漏，针距0.5cm•使用3-0薇乔线，与普迪思（PDS）相比，较少出现刺激及不适感•也可用4-0聚糖乳酸910线•仍可选用间断缝合直肠黏膜,把线结打在肠腔内•避免八字缝合，因可引起局部缺血直肠粘膜缝合（推荐）•用2-0薇乔线或3-0可吸收线普迪思（PDS）•单独间断缝合缝合3-4针肛门内括约肌缝合253-0PDS线或2-0薇乔线缝3-4针直肠粘膜肛门外括约肌肛门内括约肌肛门内括约肌端端褥式缝合端-端缝合：将撕裂的两断端点对点缝合全层重叠缝合：将撕裂的两断端部分重叠再缝合•IIIa度---可端端缝合•IIIb度---可端端缝合或全层重叠缝合•全层裂伤：重叠缝合•以2-0薇乔线或3-0普迪思（PDS）可吸收线•既往7号丝线8字缝合应避免，可致局部缺血肛门外括约肌缝合方法（2种）端-端缝合重叠缝合29入针处距A端0.5cm，距B端1-1.5cm肛门外括约肌肛门内括约肌0.5cm（A端）1-1.5cm（B端）重叠缝合30于A端间断缝合2-3针固定B端游离的肌肉肛门内括约肌肛门外括约肌B端重叠缝合会阴的缝合1、留置导尿12-24小时。2、应用广谱抗生素降低产后感染和伤口裂开风险。3、使用通便药减少伤口裂开风险，术后口服乳果糖15mLbid.至术后7-10d。临床也采用术后3天无渣半流质饮食，予口服硫酸洛哌丁胺胶囊（易蒙停）抑制肠蠕动及排便，待会阴切口愈合后再予石蜡油30ml软化并促进排便。4、术后保持局部清洁消毒。5、术后6-12周行理疗及盆底肌肉锻炼，有利于恢复盆底功能。6、术后临床随诊2-3月，主诉有大便失禁或疼痛，请妇科医师或外科医师会诊。术后处理•感染•裂开•血肿•直肠阴道瘘•直肠皮下瘘•会阴脓肿•肛门失禁•性交困难并发症务实、守信、崇学、向善