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2.会阴1.盆部P137第五章盆部与会阴概述盆部会阴盆部与会阴第一节概述盆部：骨盆盆壁肌及其筋膜盆底肌及其筋膜盆腔，盆腔上口盆腔器官会阴：指盆膈以下封闭骨盆下口的所有软组织。境界分区表面解剖概述一、境界与分区盆部会阴尿生殖区肛区髂嵴髂前上棘坐骨结节耻骨结节耻骨嵴耻骨联合耻骨弓概述二、表面解剖盆部与会阴第二节盆部pelvis骨盆整体观盆壁肌的局解盆底肌与盆膈盆筋膜盆筋膜间隙盆部的血管、神经和淋巴盆腔脏器Pelvis一、骨盆整体观•大骨盆•小骨盆•界线•骨盆上口•骨盆下口•耻骨下角Pelvis二、盆壁肌盆壁前份闭孔内肌经坐骨小孔至臀部。盆壁后份梨状肌经坐骨大孔至臀部。Pelvis三、盆底肌与盆膈由肛提肌和尾骨肌及覆盖其上下面的筋膜共同构成。盆膈盆壁筋膜盆脏筋膜四、盆筋膜分为盆壁筋膜主要为：盆膈上筋膜盆膈下筋膜组成：盆膈上筋膜肛提肌、尾骨肌盆膈下筋膜作用：封闭盆底，对盆腔脏器起衬托。通过结构：直肠盆膈pelvicdiaphragm：盆膈裂孔：被尿生殖膈封闭。盆脏筋膜：包裹在盆腔脏器的表面盆腔筋膜间隙主要有：(1)耻骨后隙（膀胱前隙）(2)直肠后隙（骶前间隙）(3)直肠骨盆隙位于耻骨联合与膀胱之间，内有结缔组织、静脉丛，临床上常在耻骨上方作膀胱手术和剖腹产手术。(1)耻骨后隙（膀胱前隙）位于直肠筋膜与骶前筋膜之间，向上通腹膜后隙，内有骶丛、奇神经节、直肠上血管、骶淋巴结、结缔组织。若有感染，向上可扩散到腹膜后隙。(2)直肠后隙（骶前间隙）位于直肠与膀胱和前列腺之间，女性位于直肠与子宫之间。(3)直肠骨盆隙六、盆部的动脉髂总动脉髂内动脉髂外动脉髂总动脉commoniliacartery左右各一，在第４腰椎体下缘发至腹主动脉，向外下斜行至骶髂关节前方分为髂内动脉和髂外动脉。1．髂内动脉internaliliacartery沿盆腔侧壁下行，发出壁支和脏支。壁支主要分布于臀部肌肉、髋关节、大腿内侧群肌和股后部皮肤。脏支主要分布于盆腔脏器和外生殖器。(1)前干壁支主要有：1）闭孔动脉2）臀下动脉3）阴部内动脉后干壁支1）髂腰动脉2）骶外侧动脉3）臀上动脉4）直肠下动脉5）子宫动脉盆部的神经：主要有：(1)骶丛(2)骶交感干(3)盆内脏神经丛七、盆腔脏器1.直肠rectum2.膀胱urinarybladder3.输尿管盆部4.盆腔男性生殖器官5.盆腔女性生殖器官盆腔脏器盆腔脏器的位置安排盆腔脏器：包括泌尿系统、生殖系统和消化系统的盆内部分。位置关系：前方—膀胱（及前列腺）后方—直肠中间—♂（男性）为输精管、精囊、射精管、输尿管；♀（女性）为卵巢、输卵管、子宫阴道、输尿管。盆腔脏器盆腔腹膜的配布腹膜形成的结构男性：直肠膀胱陷凹女性：直肠子宫陷凹膀胱子宫陷凹子宫阔韧带（一）直肠rectum1.位置和形态位置：从第3骶椎平面至盆膈，穿盆膈向下续肛管。长约10~14cm。直肠的毗邻：后面：骶骨尾骨梨状肌还有骶前间隙内的血管、神经。直肠前面的毗邻：男性：膀胱底精囊输精管壶腹前列腺直肠膀胱陷凹输尿管盆部直肠前面的毗邻：女性：子宫颈阴道后穹阴道后壁直肠子宫陷凹（1）直肠的动脉：直肠上动脉直肠下动脉骶正中动脉（2）直肠的静脉：与同名动脉伴行。（3）直肠的淋巴引流：直肠上段的淋巴管沿直肠上血管注入肠系膜下淋巴结。直肠下段（下、后、两侧）的淋巴管沿直肠下血管注入髂内淋巴结和骶淋巴结。（二）膀胱urinarybladder空虚的膀胱呈三棱锥体形,可分为四部：膀胱尖膀胱体膀胱底膀胱颈1.膀胱的位置和形态：成人的膀胱位于盆腔的前部，耻骨联合的后方，充盈时上界超过耻骨联合。小儿膀胱位置较高。膀胱位置变化及其与腹膜的关系：前方：耻骨后隙上方：小肠下方：前列腺后方：精囊输精管壶腹直肠男性膀胱的毗邻：*女性膀胱的毗邻：前方：耻骨后隙上方：子宫后方：子宫阴道下方：尿生殖膈（三）输尿管盆部输尿管盆部沿盆壁血管神经表面行向前斜穿膀胱底。在穿膀胱底之前，男女性输尿管的前方都有结构与其交叉。男性：输精管横过输尿管的前方。女性：在距子宫颈外侧约2cm处，子宫动脉横过输尿管的前上方。有：前列腺输精管盆部精囊4.男性盆腔生殖器官位置：位于膀胱与尿生殖膈之间，包绕尿道的起始部。（四）前列腺prostate前列腺体的后面正中有一纵形前列腺沟。近底后缘处有一对射精管穿入。前列腺沟前列腺结构：前列腺由腺组织、平滑肌和结缔组织构成，表面包有坚韧的前列腺囊。前列腺的分叶：分五叶：前叶、中叶、后叶、两个侧叶。前叶很小，位于尿道前方；中叶位于尿道和射精管之间；后叶位于射精管以下和侧叶的后方；两个侧叶紧贴尿道的侧壁。老年人如前列腺内结缔组织增生，则形成前列腺肥大。尤其是中叶和侧叶的肥大，常压迫尿道，引起排尿困难或尿潴留。输精管盆部：为输精管穿过腹股沟管腹环，向下沿盆侧壁行向后下，经输尿管末端的前方至膀胱底后面。（五）输精管盆部和精囊在膀胱底后面两侧输精管逐渐靠近并扩大成输精管壶腹。外形：为一对长椭圆形的囊状腺体，表面凹凸不平。精囊seminalvesicle：精囊位置：位于膀胱底后方及输精管壶腹的后外侧。女性盆腔生殖器官有：卵巢输卵管子宫（六）子宫uterus位置：成年未孕的子宫位于盆腔中央，在膀胱和直肠之间，呈前倾前屈位。子宫的固定装置：子宫主要由四对韧带来固定其位置。子宫阔韧带子宫圆韧带子宫主韧带骶子宫韧带除上述韧带外，盆底肌和阴道的承托以及周围结缔组织的牵拉等对子宫位置的固定也起很大作用。淋巴：子宫底和体上部的淋巴管沿卵巢血管注入腰淋巴结，子宫角附近的沿子宫圆韧带注入腹股沟浅淋巴结。子宫体下部和子宫颈的淋巴管沿子宫血管注入髂内、外淋巴结和骶淋巴结。位置:位于盆腔侧壁的卵巢窝（髂内、外动脉之间的夹角）。(七）卵巢ovary卵巢的韧带：作用：维持卵巢位置卵巢固有韧带卵巢悬韧带有二条：（八）输卵管uterinetube为一对输送卵子的弯曲的肌性管道，长约8~10cm。位置:连于子宫底的两侧，包裹在子宫阔韧带上缘内。二口:输卵管子宫口输卵管腹腔口输卵管腹腔口开口于腹膜腔;输卵管子宫口开口于子宫腔。故女性腹膜腔经输卵管、子宫、阴道可与外界相通。输卵管的分部：子宫部输卵管峡输卵管壶腹输卵管漏斗分4部:定义：有狭义和广义之分。狭义会阴：临床上指肛门与外生殖器之间的区域。其深面为会阴中心腱。会阴perineum广义会阴:指盆膈以下封闭骨盆下口的全部软组织。境界:前方：耻骨联合下缘后方：尾骨尖两侧界：耻骨下支、坐骨支、坐骨结节和骶结节韧带。通过两侧坐骨结节前缘的连线，可将会阴分为：前部的尿生殖区后部的肛区分区：一、肛区（肛三角）有肛管通过。肌肉：肛提肌尾骨肌肛门外括约肌（一）肛管analcanal从盆膈至肛门，长约3~4cm。齿状线上下结构的比较：齿状线以上齿状线以下组织粘膜皮肤动脉直肠上下动脉肛动脉静脉肠系膜下静脉阴部内静脉淋巴髂内淋巴结腹股沟浅淋巴结肠系膜下淋巴结神经内脏神经躯体神经肛门括约肌：肛门内括约肌肛门外括约肌肛门内括约肌：是肛管下端的环形平滑肌增厚形成，有协助排便的作用，对控制排便的作用不大。肛门外括约肌(为骨骼肌)：分三部:皮下部浅部深部肛门直肠环：由肛门内括约肌、肠壁的纵形肌、肛门外括约肌浅部、深部以及耻骨直肠肌共同构成一围绕肛管的强大肌环，对肛门起重要的括约作用。1.境界与位置：肛门与坐骨结节之间的锥形间隙。（二）坐骨直肠窝坐骨直肠窝周界：前界：尿生殖膈后缘后界：臀大肌、骶结节韧带与尾骨肌内侧壁：肛门外括约肌肛提肌盆膈下筋膜外侧壁：闭孔内肌及其筋膜坐骨结节坐骨直肠窝内有大量脂肪组织，血供欠佳，感染时容易形成肛周脓肿或肛瘘。2.内容：会阴部血管神经分支：①肛血管神经②会阴血管神经③阴茎（蒂）血管神经阴部管：阴部内血管和阴部神经二、尿生殖区(尿生殖三角)通过结构：男性：尿道女性：尿道阴道1.浅层结构（浅筋膜）与腹壁浅筋膜相续，分浅、深二层，浅层脂肪组织较少。深层呈膜状，称会阴浅筋膜（Colles筋膜）（一）层次结构会阴浅筋膜的附着：前续腹壁浅筋膜的膜性层、阴囊肉膜及阴茎浅筋膜，两侧附于耻骨弓和坐骨结节，后与尿生殖膈上下筋膜相愈合。2.深筋膜分浅、深二层：尿生殖膈上筋膜尿生殖膈下筋膜两侧附于耻骨弓和坐骨结节，后与会阴浅筋膜相愈合。尿生殖膈上下筋膜的附着：三层筋膜之间形成二个筋膜间隙：会阴浅隙会阴深隙1）会阴浅隙（袋）位于会阴浅筋膜与尿生殖膈下筋膜之间。向前开放，与阴囊、阴茎、腹壁相通。会阴浅隙内有：阴茎脚、尿道球及表面覆盖的坐骨海绵体肌和球海绵体肌、会阴浅横肌，会阴血管神经。2）会阴深隙（袋）为尿生殖膈上、下筋膜之间的一密闭间隙。会阴深隙内有：尿道括约肌、会阴深横肌、尿道球腺、阴茎背血管神经。组成：尿生殖膈上筋膜会阴深横肌尿道括约肌尿生殖膈下筋膜尿生殖膈：男性：尿道女性：尿道阴道通过尿生殖膈的结构：腹前壁阴囊皮肤皮肤浅筋膜肉膜腹外斜肌腱膜精索外筋膜腹内斜肌腹横肌提睾肌腹横筋膜精索内筋膜腹膜睾丸鞘膜（壁层、脏层）（二）阴囊层次与腹前壁层次的对应关系起于膀胱的尿道内口,终于尿道外口,成年男性尿道长16~22cm。（四）男性尿道maleurethra男尿道全长分三部：前列腺部膜部后尿道海绵体部前尿道尿道在不同部位受损引起的尿外渗：（1）尿道球部受损尿渗入会阴浅隙、阴茎、阴囊、腹前壁Scarpa筋膜深面。(2)尿道膜部受损尿仅渗入会阴深隙内。(3)尿道在尿生殖膈以上受损尿液渗入盆腔内膀胱周围的筋膜间隙内。(4)尿道海绵体受损，未伤及阴茎深筋膜尿液渗出仅局限在、阴茎范围内。女性会阴中心腱会阴中心腱：是肛门外括约肌、球海绵体肌、会阴浅横肌、尿道阴道括约肌及肛提肌的附着处。位置：位于肛门与阴道前庭后端之间的腱性结构。功能：加固盆底，承托盆内脏器的作用。意义：分娩时注意保护，避免撕裂会阴。1.直肠、膀胱的毗邻。2.与输尿管盆部交叉的结构3.盆膈尿生殖膈坐骨直肠窝4.会阴浅隙会阴深隙5.尿道在不同部位受损引起的尿外渗小结：