肿瘤患者的营养支持

恶性肿瘤术后辅助放化疗患者营养筛查及营养干预方法周婉2013.4.20提纲概述营养干预肿瘤患者营养不良影响营养风险筛查一：概述由于肿瘤疾病本身及抗肿瘤治疗的影响，营养不良是肿瘤患者常见的临床表现肿瘤患者的营养不良是指由摄取不足和炎症反应引起人体肌肉、脂肪含量减少，进而导致体力、认知能力以及免疫功能下降的亚急性或者慢性营养损耗状态。文献报道40%～80%的肿瘤患者存在不良。研究恶性肿瘤患者发生营养不良的机制探讨适合肿瘤患者的营养风险和营养状况评估方法营养治疗以提高抗肿瘤治疗疗效，并改善生存质量肿瘤营养学肿瘤患者营养不良的原因高代谢状态细胞因子作用肿瘤坏死因子（TNF）白介素-6（IL-6）厌食、嗅觉和味觉改变甜味阈值与食欲下降有关苦味阈值与厌恶肉食有关营养物质代谢障碍消化道摄取不足胃肠道反应剧烈恶心、呕吐吞咽困难，肠梗阻手术，化疗和放疗目前大多数肿瘤的各阶段标准治疗都需要化疗、放疗或者放化疗联合治疗的介入。然而这两种治疗方法的毒副作用可直接或间接地进一步损害患者的营养状态。章真：如何在放化疗同期进行肿瘤患者的营养干预2011营养状态与放化疗效果的关系如何在化疗过程中进行营养干预两大问题二：肿瘤患者营养不良的影响与体重维持稳定的病人相比，体重丢失的病人：生活质量降低抗肿瘤治疗的的反应降低化疗毒性反应的敏感性增加并发症增加住院日的延长和更高的医疗费用相关研究Braunschweigd等探讨营养状态下降对并发症和住院日长短的影响。结果表明营养状态下降比营养状态本身，更会明显影响费用和并发症发生袁玲，郭苗苗等调查胃肠肿瘤术后化疗患者的营养状况，并探讨与生活质量的关系及对化疗不良反应的影响。结果表明营养良好者躯体功能、角色功能、整体健康状况，生活质量及疲乏症状评分明显好予营养不良者(P0．05)；两者骨髓抑制、肝损伤及恶心呕吐方面的差异均无统计学意义。三：营养风险筛查21早期发现患者是否已发生营养不良或是否存在发生营养不良的危险判定营养不良的严重度及原因，指导制定合理的营养支持的方案用以评估营养支持的效果在肿瘤患者营养支持的实施中，关键的第一步就是早期及动态地进行营养状态的评定。23营养筛选营养的综合评定营养评定两步走NRS-2002目前唯一一个基于循证医学证据的营养风险筛查工具2006年，中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）推荐为住院患者营养风险筛查首选工具建立在128个RCT的循证医学基础上，简便易行营养风险筛查工具NRS2002内容疾病严重程度评分营养状态低减评分年龄评分内容NRS评分≥3分，则存在营养不良风险，需进行营养支持NRS2002的优点：1、简单易行，病床问诊和简单测量即可基本评价是否有营养风险存在；2、医生护士和病人直接沟通，了解病情真实，患者知情，易配合营养治疗；3、将年龄作为风险指数之一；NRS2002不足之处1、当患者卧床无法测量体重，或者有水肿、腹水等影响体重测量，以及意识不清无法回答评估者的问题时，该工具的使用将受到限制2、不能客观地区分营养不良的类型；3、不能决定营养支持的具体方案（营养需要量、途径、胃肠、肾功能承受力、营养支持的过渡方法等）4、营养治疗计划的具体方案仍要依据相应项目的营养评价主观整体营养评量表（PG-SGA）是美国肠内肠外营养学会(ASPEN)推荐的临床营养不良筛查工具评分法PG-SGA包括7项：体重变化，不适症状，食欲，体力状况及与营养相关的疾病状态，代谢状态，体格检查。前4项主要由患者完成，后3项主要由医护人员完成根据评分将患者进行营养分类，分为营养正常（0～3分）、中度营养不良（4～8分）及严重营养不良（＞8分），据此决定是否需要进行营养支持SGA内容病史身体评估优点：能很好预测并发症，包括透析、肝移植和HIV感染者缺点：缺乏较全面的功能状况评估主观性强不宜区分轻度营养不足，更多侧重于慢性或已经存在的营养不足，不能很好体现急性营养状况的变化营养不良通用筛查工具（MUST）适应于对社区人群的营养筛查微型营养评定法（MNA）主要用于社区老年患者的营养不良筛查迟俊涛等研究表明：NRS2002易于发现早期营养不良的患者，有利于营养不良的预防；SGA侧重于营养不良的治疗.MarianaRaslanR.D：Consideringcurrentcriteriafornutritionalrisk,NRS2002andMNA-SFhaveSimilarperformancetopredictoutcomesbutNRS2002seemstoprovideabestyield.营养筛查方法比较进行营养评价时，究竟采用何种工具？根据不同疾病和评价目的进行选择评价结果需结合不同评价工具的特点和调查对象做出正确的临床判断营养筛查方法选择推荐意见（1）NRS2002采用评分的优点在于有临床RCT的基础，简便，医患有沟通（A）（2）在临床上，医生，护士，营养师都可以进行操作。结合临床后，是决定是否进行肠外肠内营养支持的依据（A）营养的综合评定饮食习惯饮食结构膳食摄入量每天能量和所需各种营养素的摄入量及比例等膳食调查身高（长）体重体质指数围度皮褶厚度握力人体测量病史采集体格检查临床检查血浆蛋白血浆氨基酸谱免疫功能维生素、微量元素氮平衡肌酐身高指数3-甲基组氨酸实验室检查预后营养指数营养危险指数营养评定指数腹部创伤指数住院患者预后指数主观全面评定微型营养评定综合营养评价恶性肿瘤的进展是一个动态发展的过程，根据病情的不同发展阶段，进行营养支持的目的有所不同。四：营养干预抗肿瘤治疗阶段增加抗肿瘤治疗的效果，维持器官功能，减少并发症姑息治疗阶段维持日常家居生活，改善生活质量目的干预方式肠外营养鼻饲管或者经皮置管肠内营养添加蛋白质或者其他营养物质营养咨询进食、消化、吸收无明显障碍的患者常规选择饮食咨询可起到维持营养状态的作用因放疗、化疗出现严重消化道黏膜炎症或上消化道梗阻患者，仅行饮食咨询显然是不够的，在治疗同期行营养支持应首先考虑更为积极的肠内营养方式，主要包括鼻饲和经皮胃造口术营养咨询是由营养师根据病人的营养需要和影响营养摄入的问题评价，应用正常的食物和饮料，帮助肿瘤病人改善进食，达到营养支持的目的，这也是营养支持的第一步。Hartmuller等2004年提出应向肿瘤病人提供重要的营养方面的信息，“他们调查506名注册护士和367注册营养师以及653名病人，资料显示，几乎一半的病人(47%)从未接受过营养咨询，其中有189名病人存在明显的体重减轻”。营养咨询提供饮食咨询患者治疗同期能量、蛋白质摄取显著增加，远期毒副反应比例降低，生活质量提高[4][11][12]目前放化疗同期的营养干预尚未形成规范治疗的模式，在营养干预的对象、时机、方式、营养底物的选择上还存在很多问题，个体、规范的营养干预成为肿瘤治疗不可或缺的重要部分[4]CANCER干预模式(Wilson)C一conversation交谈A一assessment营养评价N一nutritionplan营养计划C一complications并发症E一evaluation效果评价R一reassurance安心营养干预流程图总结作为临床医护人员1应掌握营养筛查流程，熟悉营养液热量计算方法2积极进行营养护理干预，了解营养状态以及生活质量的变化3为今后更好的管理病人的症状,提高营养状态和生活质量提供基础