动静脉内瘘与护理

动静脉内瘘与护理成都大学附属医院肾内科动静脉内瘘是血液透析最常用血管通路,是血液透析病人的“生命线”。正确使用及护理内瘘，能延长内瘘使用寿命，保证透析的顺利进行，提高患者生存质量。1.内瘘的建立2.内瘘的使用及护理3.内瘘的并发症及防治措施4.内瘘的日常自我维护1.内瘘的建立动静脉内瘘的原理是把肢体远端头静脉桡动脉分别游离结扎离断近心端吻合从而形成动静脉内瘘。动静脉内瘘术的禁忌症绝对禁忌症四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流患者前臂ALLEN试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合禁忌症1.预期患者存活时间短于3个月2.心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血糖患者3.手术部位存在感染4.同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管血管通路的类型及选择：自体内瘘（AVF）首选，其次为移植物血管通路（AVG），中心静脉导管（CVC）尽量避免使用。CVC用于:儿童、心功能不全、生存时间有限和确无条件建立内瘘的病人。手术血管选择原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用；其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘手术方式静脉与动脉吻合术式A侧侧B端侧C侧端D端端动静脉侧端吻合的优点：1.不影响动脉原有解剖结构2.不会产生远端静脉高压3.内瘘血流量充足，有桡动脉及尺动脉掌深弓供应4.远端动脉窃血情况亦少见内瘘的功能锻炼抬高肢体运动开始时间：术后出现末梢浮肿，次日即可进行此运动。目的：促进静脉回流，减轻水肿具体方法：术侧向上抬高尽量垂直每次在空中停留时间约6秒，每次运动时间约10—15分钟，早晚各一次注意：对于疼痛明显者，应根据实际情况抬高术侧，避免过度牵拉加剧疼痛。握拳运动和腕部关节运动开始时间：根据情况，术后3-7天。具体方法：①握拳运动：术侧肢体在自然状态下，缓慢握拳，数秒1234；五指伸展，数秒1234。如此反复，每次10—15分钟，早晚各一次。握拳运动可配合肘关节的屈伸进行。②腕部关节运动：术侧肢体在自然状态下，腕关节做屈伸、收展、旋转运动，每次10—15分钟，早晚各一次。内瘘的功能锻炼健瘘操开始时间：术后2周目的：促进内瘘成熟具体方法：①术侧手捏橡皮圈：缓慢捏，数秒1234；缓慢放开，数秒1234。每次10—15分钟，每天3—4次。②用手或止血带在上臂轻压至静脉适度扩张充盈，放开，可配合握拳运动，如此反复，每次10—15分钟，每天3—4次。③如果您没有力气可由家属协助做手臂运动：按压患者上臂，加压约5-10秒后放松，并作环状向心脏的方向按摩，如此反复动作约15分钟。2.内瘘的使用及护理内瘘保护注意事项术后24小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成禁止在内瘘侧肢体抽血、输液；禁止内瘘侧侧卧位；不要将内瘘侧肢体放到身体下面或枕头下面；禁止在内瘘侧肢体测血压；禁止穿紧袖口上衣；内瘘侧不能佩戴手表及饰物；禁止内瘘侧肢体持重及其他用力的活动。直立时内瘘侧肢体可自然弯曲放到腹部；平卧时内瘘侧肢体放到身体侧面，可在手掌下垫一枕头，使手部高于上臂，手术切口向上；不要长时间下垂。内瘘术后每天换药一次，不要用绷带连续缠绕包扎，不要将胶布粘接成环状。手术后伤口14天拆线，拆线前手指关节、腕关节禁止做剧烈运动，以防瘘口出血；防止伤口沾水。拆线后进行功能锻炼，促成瘘成熟，如握力器。内瘘侧肢体注意保暖。内瘘成熟需6~8周，静脉明显扩张，动脉化的血管壁增厚，过早使用内瘘会导致血管纤维化、管腔狭窄，缩短使用寿命。注意维持足够的血容量，在脱水量大、腹泻、低血压、高热时，注意内瘘是否通畅。动脉穿刺点一般在吻合口上5～6cm，静脉端应向心方向穿刺，保持静脉回流通畅。穿刺两点应相距不少于8～10cm内瘘成熟评估（6个6）1.提前建立的时间6个月2.成熟时间6~8周3.可供穿刺长度6厘米，走向平滑4.深度0.6厘米5.管径0.6厘米6.流量600毫升/分钟术后3个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘新瘘管初次使用注意事项1.新瘘管应由有经验护士进行穿刺2.穿刺前仔细对瘘管进行审视3.正确选择有效的穿刺点4.认真仔细地进行穿刺5.静脉穿刺部位应远离动脉穿刺点望摸听消毒穿刺方法：阶梯法区域法扣眼法区域法：内瘘血管的小区域内反复穿刺，穿刺点相隔＜1CM，呈蜂窝状，易形成血管瘤、血管狭窄、血栓等并发症。阶梯法：穿刺点从距离瘘口≥3CM开始穿刺，每次穿刺点间隔2~3CM，同向移动，到达一定高度后返回最初穿刺点，如此往返重复，此法虽然并发症较区域法少，但对内瘘血管长度要求高，具有限制性，一般适用于人工血管动静脉内瘘患者。扣眼法：每次穿刺都是同样的进针点、进针角度、进针深度，反复穿刺10次左右形成皮下隧道。扣眼形成前，每次穿刺均由同一位有经验的护士进行，直至皮下隧道形成，然后采用钝针穿刺，可减少出血和痛苦。此法对血管长度要求不高，任何术式的动静脉瘘都可以选用，同时还可延长内瘘使用寿命，明显减少血管瘤、血管狭窄、血栓等并发症。严格无菌操作，提高穿刺成功率。透析穿刺时，操作人员应严格遵守无菌操作原则。内瘘早期感染和手术有关，而后期感染常与穿刺点污染有关。感染会使内瘘功能丧失，严重者将导致败血症，是透析死亡的重要原因，需立即处理。对血管穿刺要求一针见血，避免血管壁的损伤。透析中穿刺点渗血处理方法：1.新眼穿刺法。2.纱线缠绕法：消毒纱布1块，胶布2~3条，先拆开原有固定穿刺针的胶布，擦净血迹，消毒针眼，然后从消毒纱布中抽出纱丝6~8根左右，用手捻成一股，将纱线从穿刺针后方(与皮肤接合处)绕过，在穿刺针前方交叉，再将纱线两头捻在一起拉紧，用2~3条胶布固定绳子在皮肤上即可。注意：用手捻纱绳时，手勿接触纱丝中间，防止污染，纱绳一定要拉紧，勿使纱绳下滑，并一定要压紧在穿刺针与皮肤的吻合处，否则不能起到止血效果。3.棉签、棉球压迫止血法。4.改变针位法。5.止血药局部止血法。内瘘使用初期止血方法1.透析结束后应由护士负责止血，内瘘拔针后压迫10~20min2.以食指及中指压迫皮肤进针点及血管进针点，以不出血及能扪及震颤或听到血管杂音为宜。3.为预防出血可在回血前5分钟，将冰袋置于动脉处，使血管收缩加快止血4.止血后嘱患者手臂抬高，减少静脉回流阻力，加快止血及预防发生皮下血肿两点按压按压力度WRONGRIGHT透后发生血肿、淤血等并发症的处理1.止血时发生血肿立即予以冰袋冷敷2.嘱病人血透24小时后在血肿处涂擦海普林软膏等外用药，并可用热毛巾热敷消肿3.如血肿局部感染，可用碘酒精湿敷，必要时配合全身抗菌素治疗3.内瘘的并发症及防治措施内瘘的常见并发症1.内瘘血管狭窄2.内瘘血栓形成3.血管瘤形成4.内瘘流量过大5.血管径路感染6.内瘘窃血综合症内瘘血管狭窄的诊断1.望诊：血管形状、走向、驱血实验2.触诊：狭窄部位僵硬、变细、远端扩张、搏动增强、近端可及震颤3.听诊：狭窄部位可听到高尖非连续杂音，近端可闻及连续杂音4.症状：血流量≤180ml/min，静脉压≥150mmHg，或增高≥50mmHg，因重复循环率增加透析效果下降≥10%。5.影象学检查内瘘血管狭窄的治疗指症：血管狭窄程度≥50%或内径＜2.5mm，并有下列情况一项以上者。⑴血流下降并有血管瘤形成⑵静脉压上升。⑶重复循环率上升或BUN异常增高经皮穿刺腔内血管成形术（PTA）：创伤小，可较好地保持血管的解剖完整性，可反复进行。推荐作为首选方法。外科手术：PTA失败，PTA不适宜。气囊扩张管内瘘血栓形成病因：血管狭窄是造成血栓形成的最主要原因；此外低血压、脱水、高凝状态、创伤、穿刺压迫不当和感染也是造成血栓形成的常见原因。自体内瘘：内瘘吻合口占75％。移植血管内瘘：静脉吻合口占85％。治疗病因治疗；狭窄处理溶栓治疗：最好在24小时内进行，尿激酶、肝素；48小时内仍有希望；取栓：导管取栓；取栓+PTA：取栓后进行PTA；外科手术：如上述措施失败，外科手术行再吻合或搭桥。血管瘤形成的原因血管条件较差穿刺区域较窄患者怕疼痛护士技术不熟练小区域内反复穿刺破裂大出血血栓形成影响透析血液外渗，皮下血肿，血管壁损伤，弹性差，易膨出，形成血管瘤血管瘤的预防及治疗严格控制患者血压提高穿刺技术，避免区域穿刺重视透析后止血，拔针后要及时准确压迫止血，勿使形成血肿；拔针时动作要快，沿血管方向后抽，避免血管壁及皮肤撕裂。观察血管瘤的进展，如进行性增大，或直径大于３厘米，可予手术切除。4.内瘘的日常自我维护内瘘术肢不可负重，睡觉时不要压迫术肢，可将软枕垫于术肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程度。注意内瘘术肢的保护，避免碰撞，防止受伤并注意保暖。衣袖要松大，术肢避免佩带饰物。内瘘术肢不能量血压，一切静脉治疗以及抽血。每日监测血压，按时服用降压药，防止高血压避免低血压的发生。保持内瘘术肢的清洁，每天清洗局部，预防感染。使用内瘘透析当天不洗澡禁止揭去覆盖在针眼处的敷料，以免内瘘出血、感染。透析后第二天热敷，每次0.5-1h有消炎消肿的作用。或外涂喜疗妥软膏，软化血管及促进皮下淤血的吸收。内瘘处如有硬结，可每日用喜疗妥涂擦按摩。每天两次，每次15分钟。如果穿刺处发生血肿，可压迫止血并用冰袋冷敷。皮下淤血皮肤颜色会成深紫色不要惊慌，待淤血完全吸收后皮肤会成正常颜色，大约一个月左右。在脱水量大、腹泻、大量出汗、高热、低血压时注意内瘘是否通畅。养成每日检查动静脉内瘘的好习惯（３－４次）。将2-3个手指指腹放于内瘘吻合口近心端，感觉血管震颤是否存在。可以用对侧耳朵倾听血管杂音（流水音、沙沙声），如果震颤和杂音消失，变弱应及时到医院处理。血液透析当日不宜淋浴或泡澡。过长时间的淋浴或泡澡可引起血压及血糖的降低。过低的血压不但可以引起晕厥，严重的会发生休克、动静脉内瘘自然闭塞，同时休克会危及患者的生命，应引起患者及家属的高度重视