外科护理,第十章-颅脑疾病病人的护理

第十章颅脑疾病病人的护理颅内压增高1颅脑损伤2Contents目录颅内肿瘤31掌握颅内压增高的概念、临床表现、治疗及护理2熟悉颅脑损伤病人的护理3了解脑疝的急救、处理原则目的要求第一节颅内压增高概述：颅脑疾病是外科常见的临床病症，其特点为病情复杂、变化迅速、死亡率高。颅脑损伤的共同病理征象为颅内压增高！对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。5概要1.颅内压（ICP）颅腔内脑组织、脑脊液和血液对颅腔壁所产生的压力。通常以侧卧位腰穿测得的脑脊液压力来代表。第一节颅内压增高（1）颅腔成人1400~1500ml第一节颅内压增高（2）颅腔内容物脑组织脑脊液血液第一节颅内压增高2.颅内压的调节脑组织：几乎无调节作用脑脊液：主要因素（仅占颅内容积10%）血液：血管舒缩，调节迅速临界点：5％第一节颅内压增高3.颅内压增高持续2.0kPa(200mmH2O)正常值：成人：0.7~2.0kPa(70~200mmH2O)儿童：0.5~1.0kPa(50~100mmH2O)第一节颅内压增高【病因及发病机制】1、颅腔内容物的体积增大脑组织(脑水肿)脑脊液(脑积水)血液（回流受阻或过度灌注）2、颅内占位性病变:血肿、肿瘤、脓肿等3、颅腔的容积变小:凹陷性骨折、先天性畸形等第一节颅内压增高脑水肿脑挫裂伤脑积水颅内占位病变【病理生理】颅内压增高的后果1.脑血流量减少：脑组织缺血缺氧→加重脑水肿→ICP↑↑→恶性循环2.脑疝：脑组织移位→压迫脑干→抑制循环和呼吸中枢两者最终导致呼衰是颅内压增高的危象，死亡主因第一节颅内压增高【护理评估】（一）健康史了解有无引起颅内压增高的相关疾病，如颅脑外伤、感染、肿瘤等。了解有无可诱发颅内压增高的其他系统疾病，如呼吸道梗阻、咳嗽、便秘等。（二）身体状况1.头痛——为颅内压增高的最常见症状时间：以晨起或夜间较重；部位：多位于前额及颞部；性质：胀痛为主，呈进行性或持续性，程度可随颅内压增高而加重，低头、弯腰、咳嗽时加重。并伴有阵发性加重。2.呕吐——典型表现为喷射性呕吐，多在头痛剧烈时发生，可伴有恶心，呕吐后头痛可暂时缓解，一般与饮食无关。3.视神经乳头水肿——是颅内压增高的重要客观体征之一。早期多无视力障碍，晚期则视盘苍白，视力减退，视野向心缩小，可导致失明。通常影响双侧，可不对称，幼儿甚少发生。“头痛、呕吐、视神经乳头水肿”为颅内压增高的“三主征”颅内压增高三主征喷射状呕吐头痛视乳头水肿第一节颅内压增高眼底及视神经乳头•视乳头边界清，中央凹陷存在，动静脉走形正常•视乳头充血，边缘不清，中央凹陷消失视乳头水肿正常视乳头4.意识障碍早期可出现嗜睡、意识模糊，反应迟钝，中晚期可出现昏迷或深昏迷，伴有瞳孔散大，对光反射消失。5.生命体征变化主要见于中重度颅内压增高时，表现为呼吸、脉搏减慢，而血压升高，即Cushing综合征，最后可出现呼吸循环衰竭、死亡。6.其他症状、体征颅内压增高时，可以出现头晕、复视、黑朦、猝倒、癫痫以及不同程度的意识障碍。儿童常有头颅增大、颅缝分离、前囟饱满、头皮静脉怒张等症状。7、脑疝当颅内某分腔的压力大于临近分腔的压力，脑组织从压力较高处经过解剖上的裂隙或孔道向压力较低处移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，引起一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。小脑幕切迹疝：颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹向幕下移位所形成①小脑幕切迹疝颅内压增高症状——剧烈头痛，喷射性呕吐，烦躁瞳孔改变——患侧缩小→患侧散大，光反射迟钝消失→双侧散大，光反射消失，眼球固定运动障碍——锥体束征阳性（巴彬斯基征）意识障碍——进行性加重生命体征紊乱——Cushing反应小脑幕切迹疝瞳孔改变颅内压增高三主征进行性意识障碍：嗜睡－浅昏迷－深昏迷压迫症状：动眼N：患侧瞳孔散大（早期缩小）脑干：生命体征紊乱锥体束征：对侧肢体偏瘫、病理征阳性第一节颅内压增高枕骨大孔疝的尸解图片枕骨大孔疝枕骨大孔疝：小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管内移位，压迫延髓的呼吸中枢，可突发呼吸骤停而死亡。②枕骨大孔疝：剧烈头痛，频繁呕吐；颈项强直，强迫头位；生命体征紊乱出现早，意识障碍出现较晚；瞳孔忽大忽小；可突发呼吸骤停而死亡。（三）心理-社会状况患者可因头痛、呕吐等引起烦躁不安、焦虑、紧张等心理反应。了解病人家属对疾病的认知和心理反应，对病人的关心程度及家庭经济状况。（四）辅助检查1.X线——可见颅缝增宽、蝶鞍骨质稀疏、脑回压迹增多等。2.CT和MRI——CT是诊断颅内占位性病变的首选检查。3.脑血管照影——用于疑有脑血管畸形或动脉瘤患者。4.腰椎穿刺——能间接反映颅内压状态。但应慎用！可引起脑疝！颅内压增高症状和体征明显者禁用！CTMRI亚急性期脑出血禁忌：心脏起搏器体内留有金属异物脑血管造影注入造影剂腰椎穿刺颅内压明显增高时应禁忌，避免出现脑疝（五）【处理原则】处理原发病手术去除占位性病变脑积水者，行脑脊液分流术降低颅内压病因不明或暂时不能去除病因限制液体入量应用脱水剂、利尿剂和糖皮质激素冬眠低温疗法对症处理第一节颅内压增高【护理诊断】1.有脑组织灌注无效的危险与颅内压增高有关2.有液体不足的危险与剧烈呕吐及应用脱水剂有关3.急性疼痛与颅内压增高有关4.潜在性并发症脑疝第一节颅内压增高【护理措施】第一节颅内压增高【护理措施】（一）一般护理仰卧，床头抬高15°~30°，利于静脉回流，减轻脑水肿。给氧或辅助呼吸；维持水电解质平衡，控制液体输入速度和总量（不超过2000ml/d，尿量600ml/d以上）。（二）病情观察①意识状态——反映皮质和脑干结构的功能状态。意识障碍的程度--反映脑损伤的轻重分级（重点）：I.传统分级法——分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级。睁眼反应（E）语言反应(V)运动反应(M)正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2吐字不清3刺痛躲避4无反应1唯有叹声2刺痛后过曲3不能发声1刺痛后过伸2无反应1最高15分，意识清醒；＜8分，昏迷；最低3分，脑死亡Ⅱ.Glasgow昏迷评分法2.瞳孔：是否等圆、等大对光反应灵敏度3.肢体功能：肌力自主活动阳性病理征第一节颅内压增高4.生命体征：测量顺序：R→P→BP注意T变化：伤后早期出现中等程度发热——组织创伤反应伤后即发生高热——中枢性高热伤后数日T升高——合并感染注意R节律和深度、P快慢和强弱、BP变化：BP↑，P缓慢而有力，R深慢——颅内压升高第一节颅内压增高（三）治疗配合1.预防颅内压增高的护理①脱水剂及利尿剂高渗脱水剂：20%甘露醇125~250ml，15~30min内滴完，2~4次/日。甘油果糖：脱水同时进入脑组织改善微循环，且无肾脏损害利尿剂：速尿（呋塞米）：20~40mg/次静脉注射。注意防治水电解质紊乱。②激素治疗：地塞米松：5~10mg，静脉或肌内注射；氢化可的松100mg静脉注射，1~2次每日；泼尼松5~10mg口服，每日1~3次可改善毛细血管通透性减轻脑水肿③巴比妥类药物可降低脑的代谢，减少氧耗，增加脑对缺氧的耐受力，减轻脑水肿，使颅内压得以降低。不良反应：应激性溃疡、感染不良反应：心肝肾受损、电解质紊乱④亚低温冬眠疗法：降低脑代谢率及耗氧量，减轻脑水肿。常用药物：冬眠合剂一号、二号等。方法：在神经节阻滞药物（冬眠药物）的保护下，加用物理降温。每小时下降1℃，至肛温32℃~34℃为宜。观察：当收缩压100mmHg或脉搏100/min、呼吸慢而不规则时，应终止冬眠疗法。治疗时间：3~5天。先停物理降温后停药。第一节颅内压增高使用：先静脉给予足量冬眠药物，进入昏睡状态再物理降温停止：停物理降温停药体温自然回升单人房，光线宜暗，室温18-20℃2.对症护理抽搐:抗癫痫药物治疗头痛：止痛剂（禁用吗啡和哌替啶）躁动：寻找原因，适当镇静，忌强制约束第一节颅内压增高3.脑疝急救护理快速脱水、利尿，降低颅内压。保持呼吸道通畅，给氧。必要时气管插管或气管切开。呼吸功能障碍者用呼吸机辅助呼吸。急症术前准备：如剃头，上导尿管，配血型，通知家属签字及通知手术室接病人。4.脑室引流的护理脑室引流术：是经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室放置引流管将脑脊液引流至体外从而降低颅内压的一种治疗和急救措施。引流管放置目的：引流血性脑脊液减轻脑膜刺激症减少蛛网膜粘连术后早期控制颅内压第一节颅内压增高①无菌操作，妥善固定：引流瓶高于侧脑室平面10~15cm，以维持正常的颅内压；搬动病人时先夹管防止反流引起感染。②控制引流速度和量：每日500ml为宜，避免颅内压骤降造成危害。过多可抬高。③保持引流通畅：避免受压和折叠，通畅时有波动感，有阻塞的可由近至远挤压引流管，或在无菌条件下用注射器抽吸，切不可冲洗，以免阻塞物进入脑室。④观察引流液的量和性质：脑脊液浑浊提示感染。⑤更换引流瓶时严格无菌操作：先夹闭引流管，防止逆行感染。⑥拔管指征：开颅手术3~4天后，引流5~7天后。拔管前应行CT检查，并夹管1~2天，无颅内压增高症状可拔管。心理护理及时发现其行为和心理异常帮助病人和家属接受疾病带来的改变健康指导心理指导康复训练第二节颅脑损伤神经外科急诊最常见仅次于四肢损伤分头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤其中脑损伤病情重、变化快、致残率和死亡率高。一、头皮损伤头皮解剖：分五层（表皮层、皮下组织层、帽状腱膜层、蜂窝组织层、颅骨外骨膜层）特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。头皮损伤包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。表皮层皮下组织帽状腱膜腱膜下组织颅骨骨膜(一)、头皮血肿按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜下血肿，共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿1.皮下血肿位于皮层与帽状腱膜间不易扩散、范围较局限局部肿胀、质软触之有凹陷感张力大，压痛明显2.帽状腱膜下血肿位于帽状腱膜和骨膜间易扩展，可蔓延至全头出血量可多达数百毫升3.骨膜下血肿位于骨膜和颅骨外板间不超过颅缝【治疗要点】较小血肿：1～2周左右多能自行吸收较大血肿：穿刺抽吸、局部压迫包扎感染血肿：切开引流（二）头皮裂伤头皮血管丰富出血较严重抗感染力强【治疗要点】加压包扎止血24小时内清创缝合（三）头皮撕脱伤头皮受到强烈牵扯，自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱损伤重，出血多，可发生休克（低血容量性休克、神经源性休克）【急救】无菌敷料覆盖，加压包扎撕脱的头皮包好备用争取在12小时内清创【治疗要点】血管吻合，头皮再植植皮头皮损伤--【护理措施】1.病情观察（尤其注意有无合并颅骨骨折和脑损伤）2.创面护理3.控制感染4.心理护理二、颅骨骨折病人的护理提示暴力较重，合并脑损伤可能性较高【分类】部位颅盖/颅底骨折与外界是否相通开放性闭合性形态线形/凹陷性骨折(一)、颅盖骨折多为直接暴力所致表现：局部疼痛、肿胀、血肿或伤口，有时可触及骨折凹陷,重者有脑受压现象。主要依靠X线照片来诊断：1、头颅X线摄片2、CT扫描。处理：1、线形、星形骨折－不必处理，注意硬脑膜外血肿２、粉碎性骨折－无症状不处理，有骨片刺入脑组织时应取出，并缝合脑膜。３、凹陷性骨折-如有脑组织受压或凹陷直径大于5cm，深度达1cm者，应予手术修复４、开放性骨折－及早清创、复位并除去游离骨片，应用抗生素。（二）、颅底骨骨折常伴有硬脑膜破裂，引起脑脊液外漏诊断依靠临床表现，Ｘ线意义不大主要从皮下和粘膜下瘀斑、脑脊液外漏、颅神经损伤三个方面来判断硬脑膜与颅骨的关系：与颅盖骨结合疏松，与颅底骨结合紧密，颅底骨折容易将硬脑膜、蛛网膜一起撕裂引起脑脊液漏部位出血或瘀血斑CSF漏颅神经损伤颅前窝鼻、眶周(“熊猫眼”征)、球结膜（“兔眼”征）鼻漏1~2颅中窝颞部、耳后耳漏7~8颅后窝乳突部、枕下部、咽后壁9~12颅